编者按：2018年10月11日~14日，第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC 2018）于北京国家会议中心隆重召开。此次盛会无论专家阵容、还是论坛数量，均创历届长城会新高。其中，动脉粥样硬化论坛更是精彩绝伦，沈阳军区总医院韩雅玲院士、山东大学齐鲁医院张运院士和首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授主持讨论，张运院士、上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟教授和南方医科大学南方医院吴平生教授分别从不同角度阐述了心血管疾病患者的血脂管理问题。

 

上海交通大学医学院附属瑞金医院 施仲伟教授

 

 

　　施仲伟教授介绍，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）已成为全球威胁人类健康的主要杀手。众多指南将ASCVD患者列为极高危人群。

　　

　　强化他汀的降脂一线地位不可撼动

 

　　近20年来，多项大规模临床试验一致显示高强度他汀在高危/极高危人群中可带来获益。2010年，在《柳叶刀》杂志上发表的CTT五项研究的汇总分析表明，与常规剂量他汀相比，强化他汀治疗可更显著地降低/极高危人群的心血管事件、心血管死亡和卒中发生率。在针对急性冠状动脉综合征（ACS）患者的PROVE IT研究中，阿托伐他汀降低主要心血管事件和死亡风险达16%。而MIRACL研究再次证实了阿托伐他汀在ACS人群中的心血管获益。强化他汀治疗的临床获益证据很多，循证医学证据非常坚实。

　　

 

　　多项随机对照试验表明，在中等强度他汀基础上加用烟酸类药物不能为患者带来获益。IMPROVE-IT试验虽然取得了有统计学意义的结果，为他汀与非他汀药物联合使用提供理论上的依据，但受试者心血管事件的绝对降低幅度很小，实际疗效很可能尚不如单独采用强化他汀治疗。欧美指南均不推荐中等强度他汀基础上加上非他汀的联合治疗方案。ODYSSEY研究显示，患者在接受强化他汀治疗基础上，若LDL-C仍然高于70 mg/dl，加用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂治疗，可进一步降低高危/极高危人群的心血管事件。ODYSSEY研究再一次表明，强化他汀治疗在高危/极高危人群中的基石治疗地位。

　　

　　高危/极高危人群需尽早启动强化他汀治疗且长期维持

 

　　在ASCVD一级/二级预防中应尽早启动他汀治疗。他汀上市近半个世纪以来，众多临床研究均一致证实了他汀在有效降低LDL-C的同时，可有效降低心血管事件。临床应根据患者的危险分层，对不同危险程度的患者提供相应强度的他汀治疗。其中，对极高危人群，如ACS、冠心病和卒中等患者，须尽早启动高强度他汀治疗（如阿托伐他汀钙40 mg/d）。国内外血脂指南都强调坚持长期他汀治疗对于预防心血管事件再发有重要意义和价值。对极高危患者而言，其心血管事件再发风险极高，坚持长期、规范、高强度的他汀治疗，对降低事件风险、延长患者生命、提高患者生活质量至关重要。

 

山东大学齐鲁医院 张运院士

 

　　

　　获益时间新概念为临床优化他汀选择提供依据

 

　　张运院士介绍，2018年4月，Journal of  Clinical Lipidology发表文章，提出降脂治疗的获益时间概念，可有助于了解不同降脂药物的获益时间。这项汇总既往24项降脂治疗研究，结果发现不同降脂药物获益时间不同。他汀获益时间（10.3个月）早于非他汀类药物（20个月），而阿托伐他汀的获益时间（4.75个月）早于其他他汀（11.4个月）。降脂获益时间概念可帮助临床医生优化选择降脂治疗药物和方案。

　　

　　阿托伐他汀在ASCVD的一/二级预防中获益时间最早

 

　　PROVE IT/MIRACL研究表明，针对ACS人群，阿托伐他汀治疗1~1.5个月即显现获益；SECURE-PCI研究，对行PCI治疗的ACS患者，围手术期阿托伐他汀80 mg负荷剂量+40 mg维持剂量治疗30天内即可显著降低MACE；TNT研究，与阿托伐他汀10 mg相比，阿托伐他汀80 mg治疗1个月即可显现获益；CARDS研究，在糖尿病患者中，阿托伐他汀治疗6个月即显示获益；ASCOT-LLA研究，在高血压高风险人群中，阿托伐他汀治疗1个月即开始显现获益，3个月获益显著。阿托伐他汀获益时间最早，被NICE指南等权威指南推荐为心血管疾病一、二级预防的一线降脂药物。

　　

　　获益时间早或与阿托伐他汀降脂外作用密切相关

 

　　研究显示，获益时间并不依赖于LDL-C降幅，因此，他汀的早期获益与LDL-C降低本身无关。有研究者提出，他汀早期获益，可能源自降脂外的多效性作用，而他汀通过发挥多效性作用达到防治ASCVD的目的。阿托伐他汀获益时间更早，可能与其独特分子结构和活性代谢产物相关。

 

南方医科大学南方医院 吴平生教授

 

　　

　　ASCOT-Legacy研究：阿托伐他汀治疗ASCVD高危人群，获益可持续16年

 

　　ASCOT Legacy研究是今年ESC最新颁布的针对高危人群的研究。Legacy的含义就是馈赠的意思，ASCOT Legacy是指ASCOT给高危人群带来的长达16年的心血管获益的馈赠。

 

　　ASCOT Legacy研究针对其中8580例英国患者，在ASCOT研究5.5年结束后，继续进行随访，尽管这些患者已不再接受随机的降压治疗和降脂治疗。评价随机治疗停止后，之前的降脂治疗获益是否持续存在。结果，降脂分支（LLA）显示，与安慰剂相比，接受阿托伐他汀治疗的患者，全因死亡率降低8%，冠心病死亡率降低22%，心血管死亡率的降低达到统计学显著意义，降幅达15%（P=0.0395）。

　　

　　ASCVD高危人群他汀规范治疗应早期启动、长期坚持

 

　　最新发表的2018 ESC高血压管理指南中强调：高血压患者必须重视他汀治疗，以降低ASCVD风险。对中等及以上风险或存在心血管疾病的高血压患者，单纯降压并不能有效降低心血管风险，即使血压控制良好，这些患者仍能从他汀治疗中获益，可降低1/3的心肌梗死风险，降低1/4的卒中风险。

 

　　汇总该领域的相关研究发现，阿托伐他汀是目前具有高血压高风险人群获益证据较多的他汀。指南和循证一致性显示：阿托伐他汀是高血压患者的优化之选。尽早启动阿托伐他汀治疗，患者可早期获益ASCOT-LLA长期研究（随机化5.5年）证实，早期启动阿托伐他汀治疗，治疗一个月即出现获益，治疗3个月达到显著获益，提示临床对于高危人群应尽早启动他汀治疗。ASCOT-LLA-UK长期随访研究（随机化11年）：长期坚持阿托伐他汀治疗，可显著降低全因死亡率。ASCOT Legacy研究带来的馈赠，阿托伐他汀长达16年的持续获益，因此，对ASCVD高危人群，应尽早启动他汀治疗并长期坚持从而降低心血管疾病风险。