编者按：2012~2017年历经5年，我国结合更多最新临床证据、参考国际指南发布了更加贴近我国国情和临床实践的2016版《中国非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）诊断和治疗指南》。在2017 CSC年会上，来自中国人民解放军总医院的陈韵岱教授总结了该指南的更新要点并作了权威深入解读，现整理精彩内容如下。

中国人民解放军总医院  陈韵岱教授

    NSTE-ACS：早期诊断、风险评估之重要更新

    首先，新指南认为，NSTE-ACS疾病谱广，早期诊断面临严峻挑战。心肌肌钙蛋白是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，其增高或增高后降低并至少有一次数值超过正常上限提示心肌损伤坏死。因此，指南推荐应用高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）进行早期诊断，并明确了其应用方法（快速诊断和排除方案）。

图1. 指南推荐的快速诊断能与排除流程

    其次，新指南认为，恶性心律失常是导致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因，故推荐持续心电监测直至明确诊断或排除非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者，酌情将NSTEMI患者收入监护病房，对心律失常风险低危的NSTEMI患者心电监测24小时或直至PCI，对心律失常中高危的NSTEMI应心电监测>24小时。

    介入策略更新要点

    就介入策略而言，新指南推荐细化危险分层，强调高危患者尽早侵入治疗（图2）；就PCI而言，指南推荐经桡动脉路径，推荐应用新一代药物洗脱支架。此外，指南认为鉴于血栓抽吸在STEMI患者中没有获益，同时缺少NSTE-ACS患者前瞻性评估血栓抽吸获益的研究，故不推荐血栓抽吸。

图2. 细化危险分层，强调高危患者尽早侵入治疗

    药物治疗更新要点

    就药物治疗，新指南推荐NSTE-ACS患者行抗心肌缺血、抗血小板、抗凝和他汀综合治疗，增加了一般治疗推荐（图3），对抗心肌缺血治疗的推荐更加明确（图4）。就抗血小板治疗而言，新指南认为P2Y12受体抑制剂的给药应强调尽早；双联抗血小板治疗的时程应至少12个月，无出血高风险可考虑>12个月。此外，新指南强调，提前终止抗血小板药物会增加心血管事件风险。另外，对于NSTE-ACS患者指南不建议早期常规使用血小板糖蛋白Ⅱb /Ⅲa 受体拮抗剂(GPI)。

图3. 新指南有关一般治疗的推荐

图4. 新指南有关抗心肌缺血治疗的推荐

    就抗凝治疗而言，新指南专门对需要长期口服抗凝治疗的患者进行了推荐（图5），并就特殊人群抗栓治疗作了推荐。对于合并非瓣膜性房颤的NSTE-ACS患者强调应根据缺血和出血风险选择适当的药物组合。

图5. 新指南对需口服抗凝治疗患者的抗血小板治疗建议

    就他汀治疗而言，新指南推荐若无禁忌证应尽早启动强化他汀治疗并长期维持；对已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍≥1.8 mmol/L者可增加他汀剂量或联合依折麦布进一步降低LDL-C。

    长期管理更新要点

    就NSTE-ACS患者的长期管理而言，新指南强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复，并放宽了血压和血糖目标值。具体来说，新指南建议所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食。此外，指南建议患者考虑加入一个组织良好的心脏康复项目，改变生活习惯并提高治疗的依从性。