药物洗脱支架（Drug Eluting Stent， DES）优异的临床疗效确立了DES在PCI发展史上的里程碑地位 ，然而DES在有效抑制血管平滑肌细胞增殖的同时，也延缓了内皮修复，从而引起支架内血栓形成，造成急性心梗等心血管不良事件。新近研究表明DES每年比裸金属支架多增加0.2%-0.4%的晚期血栓发生率，引起晚发血栓的主要原因可能是对DES的生物反应。目前，研究者们也在不断改进支架的设计方案，包括改变支架的结构、生物活性表面、药物载体、药物释放方式等，并进行大规模安全性注册研究，以期找到较低再狭窄率、高安全性的理想药物洗脱支架。

一、 支架结构的改进

第一代的DES都是以不锈钢作为支架平台，目前各个支架制造公司都在致力于改良DES的支架结构和材质方面的不足，采用合金取代不锈钢，使支架的金属丝更薄、支架具有更好的柔顺性，从而使支架获得更好的通过性、径向支撑力和可视性。例如CoSTAR支架材料由不锈钢转变为钴铬合金，这使支架壁变得更薄、外径更小，同时支持力更强， 而且X线下可视性好，具有较强的通过性，甚至可以在狭窄和扭曲的血管中进行直接支架置入术。Abbott公司的everolimus药物洗脱支架亦是合金支架平台，使支架保持了较好的支撑力，同时有更细、更柔顺的支架杆。

二、药物涂层及药物载体的改进

以雷帕霉素和紫杉醇为药物涂层平分天下的DES格局已经打破，应用雷帕霉素和紫杉醇以外的免疫抑制剂、人类血管内皮生长因子-2 DNA、一氧化氮和抗c-myc反义链、CD34抗体等涂层的DES正不断研发和临床应用。作为药物载体的Polymer从不可降解发展为可生物吸收，随着药物释放，Polymer也完全被分解，Polymer具有的生物可吸收性确保了靶病变处无永久性Polymer或药物残留。也有Polymer从支架表面转移到药物储存槽中，这样既保持了支架表面的光滑，又减少了Polymer与血管内膜直接接触的机会，避免了对血管壁的刺激和可能存在的超敏反应，使动脉内膜在支架植入早期即可完成内皮化，有效避免了晚期支架血栓的发生。也有的DES完全摒弃了药物载体，直接对金属支架进行加工，如通过激光在支架表面刻出储药凹槽，或直接在支架杆上打出储药小孔，以避免载体残留造成的炎症反应。新一代的DES已在临床上应用。

ISAR-TEST是第一个证实无Polyme药物洗脱支架抗再狭窄效应的研究。研究结果显示在支架闭塞（0.4% vs 0.9%）、死亡(0.9% vs 1.3%)方面，无Polyme涂层的雷帕霉素药物洗脱支架组和TAXUS支架组无显著统计学差异，主要终点的支架晚期管腔丢失在两组中是相似的，次要终点6个月造影再狭窄无Polyme涂层的雷帕霉素药物洗脱支架组较TAXUS支架组稍低 (14.2% vs. 15.5%， P = 0.73)，9个月临床结果也没有显著差异。该研究证实无Polyme涂层的雷帕霉素药物洗脱支架并不差于TAXUS 紫杉醇药物支架。

JANUS支架的药物(Tacrolimus)直接填入在支架金属丝上雕刻的凹槽中，药物可以直接释放到需要治疗的血管壁节段而不释放到血液中，另外Janus 支架外表面上还覆盖着高度生物相容性涂层CarbofilmTM，该涂层已被证实能显著降低血栓形成的危险。 

CoStar支架在面向管腔和血管壁的支架表面分别设计了储药槽，可以将不同的药物储存其中，如将抗增生的药物填入面向管壁的储药槽中，同时将抗血小板聚集的药物填入面向管腔的储槽中。CoStar支架使用了生物可降解的PLGA(Plylactide-co-glycolide)作为Polymer，这样当药物完全释放和Polymer完全降解后，留在血管内的就仅仅是金属裸支架。已完成的与CoSTAR支架相关的PISCES、COSTAR Ⅰ、EuroStar等研究结果表明，支架内血栓形成发生率为0，正在进行的COSTAR Ⅱ研究30天随访结果显示，主要心脏不良事件发生率为2.8%，支架内血栓形成发生率为0.2%，初步结果令人满意。

两种药物联合释放支架如17-β雌二醇戊酸酯联合雷帕霉素洗脱支架，该支架不含Polyme药物载体，而是通过改良支架表面储存药物。ISAR-PEACE研究30天和1年的随访结果表明，该支架晚期管腔丢失、再狭窄率及MACE发生率与单纯雷帕霉素支架无显著差异。由于未发现加用雌二醇的雷帕霉素支架对PCI术一年后能带来哪些益处，故雌二醇用于支架内的药物涂层还需要进一步研究。 

Zodiac支架将zotarolimus（ABT-578）作为其核心成分起抗细胞增生作用，同时包被地塞米松以辅助抗细胞增殖及抗炎，临床效果值得期待。

 Endeavor Resolute药物洗脱支架由钴合金制成，除了携带的zotarolimus（ABT-578）药物外，该支架还涂有磷酸胆碱聚合物。该聚合物是以模拟红细胞外膜的天然结构，从而使机体产生最佳的愈合反应。Endeavor Resolute支架临床试验4个月时的研究数据显示Endeavor Resolute支架的晚期管腔丢失及临床事件的发生率均较低。

内皮祖细胞捕获支架是通过内皮祖细胞（EPC）捕获技术改良支架，在支架表面包埋CD34抗体，使其可捕获循环血液中EPC，而EPC可分化为成熟血管内皮细胞，从而加速病变局部的内皮化，最终抑制再狭窄。荷兰的Marcel Beijk教授报告了一项有关EPC捕获支架（Genous stent）研究结果：87例冠心病患者在至少2周他汀类药物治疗基础上，接受了这种支架置入。6个月的随访结果显示，无患者死亡，99.3%治疗血管TIMI血流3级，仅有1例患者因边支血管闭塞发生院内心肌梗死，3例患者需行靶血管血运重建，另有1例患者行非靶血管血运重建。

三、 可降解药物支架：包括控制药物洗脱的Polyme降解以及支架本身也完全降解的药物支架。

(1) Polyme降解的支架 

Polyme是控制药物洗脱的重要部分，也是DES的核心技术之一，Taxus和Cypher支架都使用了Polyme，最近的研究表明DES的晚期血栓发生率高于金属裸支架，而药物释放完成后残留的Polyme有可能是增加晚期血栓和其不良组织反应的主要原因。因此介入医生对于目前DES使用Polyme的必要性和安全性提出了置疑，也有人指责多聚物增加了支架输送的毛刺，尤其是增加了输送球囊和支架本身间的摩擦力或粘性，DES高压力扩张后会导致Polyme的撕裂和剥脱，但其产生的临床后果尚未进行评价。不能降解Polyme的长期安全性为人们所担心，因此可完全降解的Polyme涂层正受到广泛关注。新一代DES使用的Polymer为PLGA (Plylactide-co-glycolide)，是当今广泛应用于外科缝合线的生物学可吸收材料，其水解产物为乳酸盐和羟乙酸盐，随着药物释放Polymer也完全被分解，该型支架在降低再狭窄发生的同时，又有效地降低了支架术后血栓形成和其他不良反应的发生，保证了支架术后的安全性和有效性。

Excel支架为国产的新型DES，在金属裸支架表面涂覆了可降解聚合物涂层（PLA），该聚乳酸类材料在体内经过3～6月最终被降解为二氧化碳和水并被人所代谢和排出体外。该型支架还采用了非对称涂层工艺，在支架的外表面填涂了雷帕霉素的聚合物载体，在血管和组织一侧发挥其减少内膜增生的作用，而在面向血管腔侧则携带较少药物，起到了促进内皮的愈合的作用。Biosensor公司的Biolimus支架生物降解涂层采用了非对称释放技术，在支架外表面涂层较厚。STEALTH研究初步显示了Biolimus支架的有效性和安全性：Biomatrix支架组未报告有亚急性血栓形成。 6个月和12个月的随访显示 Biolimus支架组MACE发生率与裸支架组无显著差异，TLR为2.5％，无靶血管血运重建和血栓事件发生。类似的支架还有Champion支架（Guidant），Infinnium支架（SMT）等。

(2) 可完全降解的药物支架

完全可以降解的DES采用了可吸收材料制作支架，无论支架本身还是涂层都可完全吸收，包括由酪氨酸合成的poly-DTE、碳酸盐支架和生物可吸收金属镁支架等。目前的Duke 及Lgaki-Tamai的可降解支架都是由多聚-L-乳酸构成，在动物实验中可降低再狭窄率但难以达到金属不锈钢或合金的特性，同时炎性反映较明显。镁合金支架的PROGRESS-1研究结果显示支架置入4个月后经IVUS证实支架完全降解，但是因缺血所致TLR率却达23.8％。BVS（Bioabsorbable Vascular Solutions）依维莫司洗脱支架被覆了生物可吸收聚乳酸（PLA）聚合物，聚合物可以在体内被降解为乳酸并通过三羧酸循环完成代谢，此种支架置入后可被完全吸收，不残留药物或多聚物，BVS支架洗脱时间大约为120天，相对回缩率为6.85%，而置入XIENCE V金属裸支架的对照组回缩率为4.27%，两组间无统计学差异，另外支架传输、定位释放和回撤性能保证了较高的手术成功率。尽管可降解支架的初步研究结果令人鼓舞，但是关于可吸收支架的辐射张力持续时间、药物释放及多聚物降解动力学、支架释放后内皮化速度和炎症对损伤的反应等方面的问题仍需进一步的研究。

DES的临床应用使再狭窄率显著下降，其卓越的疗效让我们欢心鼓舞，但现有的DES也并非完美无瑕，陆续报道的DES晚期血栓、血管内皮化延迟、支架贴壁不良、动脉瘤等问题也让我们陷入某些困惑和迷茫，支架的设计和制造者们也在不断改良支架平台、研发新型支架以求得更好的临床效果、更高的效价比。目前的支架设计理念倾向于改良支架平台和对药物的选择及药物载体的新尝试，保持了良好抗再狭窄效果而安全性不断提高的新型DES正被不断研发和应用于临床，传统DES一统天下的格局已经打破，药物洗脱支架正朝着可降解的方向发展，我们将迎来冠心病介入治疗史上的又一次巨大变革。