刘健  北京大学人民医院

　　《国际循环》：刘教授，您好！感谢接受《国际循环》的采访。冠脉造影、IVUS和FFR评价左主干病变严重程度各有哪些优缺点？

　　刘健教授：这个话题很重要。对患者行PCI治疗时，主干病变是一个非常关键的病变，因为其解剖位置非常重要。其严重程度的评价对PCI治疗预后的影响非常大。其左边动脉开口位置特殊，不允许我们手术失败，所以，如何去更好地评价主干病变和决定PCI的治疗术式很关键的。我们现在谈到的冠脉造影、IVUS及 FFR，是两类判断手段。前两者即冠脉造影和IVUS，更多从影像上来评价。就PCI治疗而言，我们的首选手段应该是冠脉造影。它已存在50年了，是我们进行日常PCI的一个重要手段。但是，冠脉造影评价主干病变存在以下几个问题：

①主干是从主动脉窦发出，有一个生理角度，这个角度的存在往往是冠脉造影评价的一个非常大的障碍。

②主干体部和分叉都很难通过造影来评价。有关冠脉造影评价主干病变的研究提示，研究者不同其评价的差别也非常大，敏感度和特异性差。

③对于特殊部位，比如开口和分叉的价值会明显降低。

　　IVUS是一个腔内影像技术，可以把导管放到局部，对判断主干是否存在病变价值非常大。同时，它可以告诉我们主干分叉、前降支、旋支开口各自的特点。更重要的是，IVUS可以评价支架治疗术后有无良好膨胀和贴壁，这个价值是造影所不能获得的。所以，前两者更多是从影像层面来判断和评价治疗与否及治疗效果的一个指标。

　　FFR则是评价功能学或是否存在缺血的金标准。其意义在于判断在血管最大充血情况下，病变的远端和近端的压力变化，代表压力阶差引起的一个分数，而这个分数的存在与患者的功能学指标及缺血的判断是相关的。所以，其数据可明确告诉患者及医生某处病变是否存在缺血。所以判断一个病变是否需要进行治疗并不是依据IVUS，更不是依据影像学的造影，而是依靠FFR。它是功能学指标，是告诉我们是否要进行治疗的起始点。同时，FFR的价值在于，如果一个支架从主干到前降支，骑跨了旋支开口，这时，旋支开口进一步要如何治疗？是放第二个支架还是球囊扩张，或者是药物治疗？FFR对评价回旋支开口和远端是否存在缺血性病变具有非常重要的价值。

　　所以，总体来说，对于主干病变，我们应该整合影像和功能学检查。影像检查可告诉我们支架放置后的效果，告诉我们哪些地方存在病变及其程度和特点。而功能学检查则告诉我们，这个病变是否缺血，是否需要干预。

　　《国际循环》：FFR对哪些血管病变治疗策略具有指导意义？其指导主干病变测量的循证医学证据有哪些？

　　刘健教授：FFR从很多方面改变着我们的治疗。1993年发表在《新英格兰杂志》的研究开始涉及的病变是临界病变，用于判断一个病变是否要进行PCI干预，FFR的最佳适应证应该是临界病变。什么叫临界病变？就是造影提示狭窄30%～80%的病变。随着我们在不同病变和策略中使用FFR的经验不断加深和推广，我们发现，它其实适合判断多处病变（2～3处）哪个病变导致患者缺血；判断支架是从远端到近端逐一放置还是选择性放置。可以根据FFR作回撤技术，发现某一个位置的压力阶差大于10 mmHg或更大的一个20%～30%的压力变化判断它所存在的病变，并根据每一个病变处的测量结果去放支架，可以把支架放在最应该放置的地方，使支架放置的数目最少。另外，分叉病变支架主支放完后，分支开口若存在75%～90%病变时判断分支有无缺血，FFR也具有价值。它可以告诉我们，哪怕有狭窄90%的病变，却有0.8的数值，FFR数值提示不需要干预，可以减少进一步的术式。而对于主干病变，如主干开口的体部病变，FFR的判断价值与其对非主干病变的判断价值是一样的，有非常良好的诊断效果。所以，对于很多病变，FFR都具有综合指导意义。

　　《国际循环》：要保证测量的准确性，FFR测量时有哪些注意事项？

　　刘健教授：这个话题是个技术话题。FFR是一个金标准。但是如果操作不准确、不规范，用药不准确、不规范，那么金标准就有可能变成铁标准，它可能并不准确。有以下方面很多细节会决定FFR数值：

①我们需要用的药物是腺苷和ATP，给药方法是静脉给药。有的医生通过冠脉给药，然后快速回撤，也一样准确。这个方法可行，但研究的变异性很大，不能保证稳定的效果，所以，现在都推荐静脉给药。

②对于给药剂量需要能够达到最大时间的充血，给药时间要超过60秒～90秒，充分地让药物起效，让压力下降，以获得准确的数值。

③对于操作层面，从打开导丝到连接到机器，看起来很简单，但对于很多医生和技术员，这是一个难点。如何把压力引到造影机，把压力从造影机引到FFR机内，这个简单工作，如果连接不对就获得不到数值。所以，正确的连接很关键。

④机器的校准也很关键。在连接正确之后，导丝的校准非常关键，它分为两个校准：一是体外校准，要把导丝放在与患者心脏相一致的地方来进行调零，在导丝的鞘管内打上水，让它充满水，再进行校零。校零获得一个良好数值后，进行血管内校准，这是一个关键点。在导丝压力感受器出了导丝导管之后，要在未进入血管前，在主动脉根部与导引导管之间进行平衡。这个很关键，如果导引导管进入主干里面，同时导丝进去调零，则会使数值不准确，这个平衡很重要。

⑤导丝要进入病变的远端，不能放在近端。此外，还强调放置导丝之后，导引导管要出到主动脉口来，以避免导引导管的嵌顿对数值的影响。此时有个小细节，导丝有一个穿针器，把导丝放到Guiding后，穿针器要穿出来。虽然穿针器很细小，对患者的血流没有影响，但对压力的影响却非常大。所以，穿针器的存在会影响压力测定。要想获得一个准确的分数，要注意很多环节。医生会说，这么麻烦的事，谁愿意干？但是任何事情都是熟能生巧，压力导丝经常用，不会耽误时间，却会获得非常准确的数据和价值。

　　《国际循环》：IVUS是另一种重要的病变评价方法。在临床实践中，应该如何应用它对冠心病患者进行治疗策略决策呢？

　　刘健教授：我自2008年在美国学会IVUS至今已有5年了。与5年前相比，中国医生对IVUS的认识和接受程度明显提高，这有助于我们推广该技术。那么IVUS是不是进行支架植入所必须的呢？这是很多医生关注的话题。对于很多病变，我们不提倡应用IVUS，因为IVUS比较昂贵，但是，对于关键的病变，关键部位的策略选择，比如主干病变，IVUS则是必须的。评价一个医生手术的水平高低，对患者病变治疗效果的好坏，有很多标准，其中很多都是非客观指标，而IVUS可以给我们一个明确的客观指标，告诉我们支架是否良好膨胀和贴壁，对于判断预后有帮助。所以，我个人认为IVUS是提高PCI治疗质量，改善病人PCI远期预后非常重要的一个手段。它的应用应该推广，但不能滥用。并不建议所有患者放支架时都要进行IVUS，这样对于解决“看病贵，看病难”是不利的。但是，对于主干病变，对于模糊影像病变、病变钙化等特殊病变，IVUS会告诉我们局部发生什么。放完支架后，IVUS可以通过数值和影像告诉我们支架的膨胀和贴壁情况到底好或不好，有助于我们进一步的处理，这样的评价可以获得最好的即时结果。所以，它的价值在于应该用时就要用。同时，技术要用好，要通过自己的经验识别影像，获得良好的术后数值，这样综合使用才能让IVUS的费用花得值。但是，医生和患者会担心是否有必要花这个钱？应该说，从整体来看， IVUS指导的PCI要比冠脉造影指导的PCI的远期预后更好。所以，IVUS治疗之后，如果能不出现心肌梗死、血栓，最终来看，IVUS还是更省钱的。