《 国际循环》：杨教授，您好！非常感谢您接受《国际循环》的采访。导管消融心房颤动的方法很多，在手术过程中怎样选择才能更好地提高手术成功率和规避手术风险?
     杨延宗教授：目前，导管消融经过近10年的发展，虽然方法很多，但现在已基本成形。所谓“成形”即大家对某一种方法的认同度已经很高，虽然现在有局灶消融、结段隔离、环肺静脉消融和隔离、碎裂电位消融、线性消融、迷走神经结消融等等，但现在大家基本上认同的最主流最一致的、得到最多临床应用和检验的术式还是环肺静脉电隔离。一部分好的适应症患者，结段性隔离仍然有它的地位。但是环肺静脉电隔离已经成为基础术式，结合其他的术式（所谓结合是根据不同的适应症，不同消融过程之间电生理患者的房颤特点来决定）。虽然方法各异，但基本上大家有一个共同的认识。其他的实际都是附加术式，主流术式只有一个——即环肺静脉电隔离。根据情况可以增加一些线性消融或者碎裂电位消融。根据不同的房颤类型和患者的具体情况、消融过程之间的认识来进行选择。
    对于如何选择方法，目前这方面还不存在问题。对于阵发性房颤患者，90%都与环肺静脉相关。用环肺静脉电隔离可以把一部分的潜在触发灶围到环里面，可以确切地把肺静脉的触发灶应用在心房隔离，按照严格意义上来讲可以达到90%的成功率。总之，前提是要能够彻底隔离好，实施手术的患者确切和肺静脉相关。其他术式的选择要根据不同的情况来进行。提高成功率很重要的一条是：不管是何种类型的房颤患者，选择消融治疗达到消融即刻的终点是保证成功率的基本前提。但是其中是否能稳定的达到终点？是否恒定的形成组织线？这是另一说法。但环肺静脉电隔离首先要达到在环的基础上把肺静脉完全隔离，经过观察一段时间，环的隔离是非常确切、稳定且恒定，这样成功率就会很高。其次，提高手术成功率还有一方面要注意：我们做了消融术之后，房颤本身可能是好，但是会出现和消融术式相关的一些心律失常。严格意义上来讲，这些心律失常是我们不愿意看见的，也是治疗失败的标志。所以能够减少和消融术式相关的心律失常，比如术后左房束支折返尤为重要。所以如果能够提高成功率，应该减少心房损伤，在此基础上可能减少术后和房颤消融相关的折返性心动过速的出现。所以应该严格按照患者的情况和个体化选择术式，减少心房不必要的损伤，并不用预防性损伤。我们现在的很多损伤都不能达到完全稳定，所以所谓预防以后房性心动过速或心律失常，对于房颤以后的机制进行消融，实际上增加了房颤心律失常的风险。所以减少心脏损伤是提高手术成功率的一个前提。
    对于如何规避风险，实际是如何减少并发症。任何一项治疗在安全的基础上有效才是最重要的。临床上很多药物有效但最后都退市了，也是安全性存在问题。一个基本的术式当时可能有效，但严重并发症比较多，也就退出了，所以安全在任何治疗手段里面都是第一要素。房颤消融如果要得到良好发展，也必须保证在安全的基础上来进行。
    规避风险有以下几点需要思考注意：对于风险比较多的患者，可能选择上要加以甚重。现在适应症越来越广泛，有些患者对适应症风险的承受能力可能比较差一些。比如大家一般认为女性、非常高龄的老年人，并发症及伴随疾病比较多，能够设想到房颤的持续时间比较长，心脏比较大，能够想到患者的手术过程不会很顺利。对心房的操作时间很长、损伤很大的情况下，手术的风险一定会增加。此外，整个团体的配合，手术当中所有程序的规范（包括术前、术中、术后所有的监测，发现相关并发症后及时有效的处理等），能够减少手术的严重并发症，比如严重的心包填塞，甚至穿刺相关的并发症：如腹膜后出血、胸腔积血，还有更加严重的导致死亡等，都应该彻底避免，这样才能保证消融手术能够顺利进行，否则患者并发症逐渐增多，一定会影响手术的发展。

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