冠脉疾病（CAD）的血运重建策略主要包括经皮冠脉介入治疗（PCI）和冠脉旁路移植术（CABG）。目前已有不少临床试验对这两种方法在慢性CAD中的疗效进行了比较，同时也有多项荟萃分析关注了其生存率和无事件生存率。然而，对于这两种干预措施之间在生活质量（QoL）上的差异仍所知甚少。近期发表于《美国心脏协会杂志》（JAHA）的一项荟萃分析，评估了PCI与CABG对复杂冠心病患者生活质量的影响，结果表明二者均能显著改善患者生活质量，短期PCI有利，长期二者效果相似。
研究方法
研究者对随机对照试验进行了系统回顾和荟萃分析，使用西雅图心绞痛问卷（SAQ）-心绞痛频率评分、SAQ‐生活质量评分、SAQ‐身体限制评分、欧洲五维健康量表（EQ-5D）和简式健康调查量表（Short Form Health Survey‐12/36），对CABG和PCI进行了比较。计算了各组从基线到1、6、12和36~60个月（最新随访）的平均变化，并使用方差倒数法计算了组间的加权平均差异。
研究结果
研究与患者特征
在来自欧洲和北美超过14个国家的5项随机对照试验中，共有5415例患者接受了PCI，5345例接受了CABG。1项研究有中度偏倚风险，7项研究有低度偏倚风险。样本量范围分别为PCI组235~945例、CABG组231~935例。患者平均年龄64岁，女性占比不足1/3。糖尿病患者的比例从16%~100%不等，18%~44%既往有心肌梗死。研究的统计异质性范围很大（I2：0%~99%）。
SAQ‐心绞痛频率评分
在所有5项试验中的基线和12个月，以及在3项试验中的1、6和36~60个月，报告了主要结果SAQ心绞痛频率评分。PCI和CABG术后从基线到12个月以及最近一次随访（36~60个月）的平均评分变化大于22点（95%CI ：21~25.6）（图1）。在1、6或36~60个月时，PCI组和CABG组的SAQ心绞痛频率平均获益率相似。在12个月的随访中，CABG后SAQ心绞痛频率评分的获益大于PCI（差异1.97点，95%CI：0.68~3.26；I2 = 18%）。12个月的结果得到留一分析的证实，元回归显示平均获益与性别、年龄、糖尿病、基线QoL评分和发表年份无关（表3）。
图1.显示1、6、12和36/60个月SAQ-心绞痛频率评分汇总加权平均差异的森林图
SAQ‐生活质量评分
PCI和CABG术后从基线到12个月以及36~60个月的平均变化＞29点（图2）。在1个月时，SAQ -生活质量评分的平均获益有利于PCI，而在6、12和36/60个月时有利于CABG。12个月时的留一分析证实了这些发现。荟萃回归结果显示，SAQ生活质量的平均改善与性别、年龄、糖尿病、基线生活质量评分和发表年份没有显著相关性。
图2.显示1、6、12和36/60个月SAQ-生活质量评分汇总加权平均差异的森林图
SAQ-身体限制评分
PCI和CABG术后从基线到12个月以及36~60个月的平均变化＞15点（图3）。对于SAQ-身体限制评分，1个月时PCI的平均获益较高，6、12或36/60个月时无差异。荟萃回归表明，12个月时SAQ-身体限制评分的平均增加与患者年龄呈负相关，但与性别、年龄、糖尿病、基线评分和发表年份无关。在留一分析中，当排除EXCEL（评价左主干血运重建术与冠脉旁路手术的有效性）试验时，与PCI相比，接受CABG的患者的12个月SAQ-生活质量评分的平均获益明显更高。漏斗图和Egger检验没有显示任何SAQ领域分析中潜在的发表偏倚或小样本研究效应。
图3.显示1、6、12和36/60个月SAQ-身体限制评分汇总加权平均差异的森林图
EQ-5D量表
EQ‐5D评分的平均增益来自4项试验的可用数据。在1个月时，平均增益有利于PCI，但在36/60个月时没有显著差异。在6和12个月时，在固定效应分析中平均获益有利于PCI，但在随机效应分析中并不如此（图4）。在12个月评估的留一分析中，当排除FREEDOM研究（一项仅针对糖尿病患者的试验）时，在随机效应分析中，12个月时CABG的平均获益略高于PCI。12个月时EQ-5D评分的平均增长与糖尿病患者的比例呈负相关。相反，较高比例的男性参与者与较高的EQ-5D平均增益相关。没有证据表明存在发表偏倚或小样本研究影响。
图4.显示1、6、12和36/60个月EQ‐5D评分汇总加权平均差异的森林图
简式健康调查量表身体和心理成分评分
1项试验报告了SF‐12评分，2项报告了SF‐36评分。PCS评分的平均增加（图5）在1个月时有利于PCI，在12个月时有利于CABG，在6个月或36~60个月时没有统计学差异。Egger检验揭示了漏斗图的显著不对称性，表明了潜在的发表偏倚。在1个月时，MCS评分的主要增加（图6）有利于PCI，但在6、12或36~60个月时没有统计学差异。没有证据表明存在发表偏倚或小样本研究影响。
图5.显示SF‐PC在1、6、12和36/60个月身体生活质量得分的加权平均差异的森林图
图6.显示SF‐MC在1、6、12和36/60个月心理生活质量得分的加权平均差异的森林图
结论
以往关于PCI和CABG术后生活质量的荟萃分析主要依赖于观察性研究，这类研究容易受到混杂因素的影响。而这项系统综述和荟萃分析则仅限于比较CABG和PCI术后生活质量的随机临床试验，以尽可能消除患者治疗中潜在的选择偏倚。该系统综述和荟萃分析比较了PCI和CABG对复杂冠心病患者生活质量的影响。术后1个月，PCI在生活质量上占优势；术后12个月，两者相当或CABG更有利。两种治疗均显著改善了生活质量，且长期效果相似。这为血运重建术的策略选择提供了重要参考。
参考文献
Arnaldo Dimagli. Journal of the American Heart Association. Quality of Life After Percutaneous Coronary Intervention Versus Coronary Artery Bypass Grafting， Volume：12， Issue：22， DOI：（10.1161/JAHA.123.030069）