编者按：临床实践中很多冠心病患者伴甘油三酯（TG）轻度升高，临床医生应如何合理选择调脂治疗方案？本届长城会上，河北省人民医院郭艺芳教授就此问题发表专题报告，强调“该类患者调脂治疗应首选他汀类药物”，为参会者指明方向。

 

河北省人民医院 郭艺芳教授

 

　　首选他汀类药物之指南推荐

 

　　郭教授强调，对冠心病患者，若其TG重度升高（≥5.7 mmol/L）调脂治疗应首选贝特类药物，以降低急性胰腺炎风险；若TG仅轻中度升高（2.3~5.6 mmol/L）则治疗目标为降低ASCVD风险，应首选他汀类药物。

 

　　中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）强调，冠心病患者属极高危人群，其降脂目标是使LDL-C<1.8 mmol/L。对极高危患者即使其基线LDL-C在目标值范围以内者，也应将LDL-C降低30%左右；而临床调脂达标应首选他汀类调脂药物，根据个体化调脂疗效及耐受情况适当调整剂量。若患者胆固醇水平仍不能达标，则需考虑与其他调脂药物联合使用。

 

　　上述指南强调，他汀类药物能显著降低血清总胆固醇、LDL-C水平，也降低血清TG水平，轻度升高HDL-C水平。相关数据显示，他汀类药物可使TG水平降低7%~30%。因此，若冠心病患者TG水平仅轻中度升高（2.3~5.6 mmol/L），为防控ASCVD风险，仍需以降低LDL-C水平为主要目标，首选他汀治疗；但同时也应强调非HDL-C需达到基本目标值。对经他汀治疗后，非HDL-C仍未达标者，则可在他汀类药物基础上加用贝特类药物、高纯度鱼油制剂。

 

　　理论及证据概览

 

　　需强调，危险因素与致病因素是两个不同的概念。具体来说，去除致病因素可改变临床结局，但去除危险因素则不能改变临床结局。一种因素要想成为疾病的致病因素，需满足Hills标准：①与疾病具有时效关系，②与疾病具有相当强度的关联，③具有量效关系，④具有一致性，⑤具有合理性，⑥要能排除其他可能的解释，⑦要有去除该因素后可改善临床结局的试验依据，⑧具有特异性，⑨具有连贯性。试验证据方面，从ACCORD-LLA研究、AIM-HIGH研究、HPS2-THRIVE研究等多项研究结果可见，在他汀治疗基础上，加用其他药物降低TG，使TG降低30%左右并未为患者带来临床获益。这提示，TG增高是ASCVD的危险因素而非致病因素。

 

　　冠心病合并TG轻度升高应如何治疗？

 

　　如前所述，虽冠心病及TG增高经常伴发存在，后者并非前者的致病因素。两者伴存可能与存在共同的发病土壤有关。至于其共同的发病土壤到底是胰岛素抵抗、氧化应激、亚临床型炎症反应还是其他未知机制，目前仍是一个有争议的话题，还无法确定。

 

　　在这种情况下，关于调脂治疗方案，生活方式干预无疑是安全有效的选择，他汀治疗的证据充分，而其他疗法的疗效仍尚待探讨。鉴于目前TG不应作为降低心血管风险的干预靶点，临床实践中的当务之急是让多数具备他汀治疗适应证的患者应用他汀，让多数接受他汀治疗的患者LDL-C达标。

 

　　郭艺芳教授最后指出，冠心病伴TG轻度升高患者选择调脂治疗方案是应首选他汀治疗，保证LDL-C达标，需强化生活方式干预。至于是否应用其他疗法降TG仍需个体化决策。