编者按：分叉病变行provisional支架术后，到底哪些患者更容易从中获益？哪些患者更容易出现靶病变失败（TLF）？在CIT 2020年会上来自南京市第一医院的李小波教授分享了其团队开展的最新研究结果，解析了OCT对于分叉病变provisional术后结局的预测价值。
研究背景与目的
DKCRUSH-II研究及DKCURSH-V研究显示，与DK相比，provisional支架术的靶血管心肌梗死（TVMI）和靶病变失败（TLF）发病率明显更高。DEFINITION研究表明，分支血管（SB）长病变可预测分叉病变冠脉支架术后的不良临床事件。近期，国外Gonzalo等人研究发现，不稳定的薄纤维帽粥样硬化斑块（TCFA）更容易在分支病变的POC区域出现。但是，分支病变长度与主血管（MV）不稳定斑块对provisional支架术后TVMI发生率的交互作用尚不清楚。该研究评估了OCT评估的上述相关指标对TVMI的预测价值。
研究方法
研究入选的是稳定性/不稳定性心绞痛患者，AMI病史超过1个月，MV与SB之间仅有一个真性分叉病变且SB直径≥2.5mm。所有患者均行provisional支架术，并在术前（即基线时）采用OCT对MV及SB进行了评估。研究的排除标准包括CABG病史、病变严重狭窄OCT导管无法通过、病变含有血栓、血肌酐水平≥2.0 mg/dl及伴有严重肝功能异常。
所有患者均接受provisional支架术，若术后分支狭窄超过75%或TIMI血流<3级亦或伴有夹层，则行对吻球囊扩张（KBI）；若结果仍不理想则考虑补救性地行SB支架术。抗血小板治疗采用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛，并依据现有指南采用其他药物行冠心病二级预防。
若OCT所示纤维帽厚度<60μm定义为TCFA，TCFA、斑块侵蚀、斑块破裂、钙化结节、血栓等均视为不稳定斑块。
研究共计入选405例患者（涉及405处分叉病变），将其分为长病变组（SB长度≥10 mm，n=178）与短病变组（SB长度<10 mm，n=227），两组进一步根据是否含有不稳定斑块（VP）进行分组。研究的主要终点是随访一年时的靶病变失败[心血管死亡、TVMI或靶病变血运重建（TLR）的复合终点]，次要终点是心血管死亡、TVMI、TLR、支架内血栓形成、全因死亡。
研究结果
分析显示，与短病变组相比，长病变组患者基线更多伴有高脂血症，其他临床表现及特征均无显著差异。与不伴有不稳定斑块者相比，伴有不稳定斑块的患者更多伴有高脂血症，更少有PCI手术史，临床表现为不稳定心绞痛的比例更低，一个月前出现心肌梗死者比例更高。
进一步分析病变及手术特征发现，与短病变组相比，长病变组患者更多伴有多支血管病变，MV血管长度更长，更多需要进行预扩张，更多需要置入双支架或最终行对吻扩张。分析OCT特征可见，与短病变组相比，长病变组患者更多伴有不稳定斑块，且高达三分之一位于POC区域；随访一年时的远端分叉角度及分叉嵴角度均更小，术后SB的分叉嵴面积更大， 最小管腔面积/最小支架面积（MLA/MSA）更小，新生嵴的长度更长（图1）。
图1. 长病变组与短病变组OCT特征对比
随访1年临床结果显示，与短病变组相比，长病变组患者的TLF发生率更高（P<0.001，这主要是由两组的TVMI发生率的差异所驱动）；全因死亡及支架内血栓形成发生率无差异。Kaplan-Meier生存分析结果同样发现，与短病变组相比，长病变组的无TVMI累积生存率更低（88.2% vs. 95.5%，P=0.006）；无TLF累积生存率更低（84.8% vs. 93.4%，P=0.005）。
此外，研究发现，与不伴有不稳定斑块者相比，伴有不稳定斑块的患者TLF发生率更高（P=0.002），同样是由两组的TVMI发生率之差异所驱动；全因死亡率及支架内血栓形成发生率无差异。对不伴有不稳定斑块的患者做进一步亚组分析发现，与短病变者相比，长病变者TLF发生率及全因死亡率均无显著差异（图2）。对长病变组做进一步亚组分析发现，与不伴有不稳定斑块者相比，伴有不稳定斑块者的TLF发生更高，且是由TVMI发生率的差异所驱动。
图2. 不伴有不稳定斑块时长病变组与短病变组的临床结局对比
图3.长病变患者伴有及不伴有不稳定斑块的临床结局对比
研究结论与讨论
该研究存在一定的局限性。首先，其为回顾性研究而非随机对照研究。其次，入选人群除外了发病小于3个月的急性心肌梗死患者，且入选的是获得OCT影像的患者。因此，研究未能入选发病时间较短或是因病变扭曲、狭窄严重不能行OCT检查的患者。最后，研究的样本量相对较小。
总的来说，研究发现分叉病变分支长度超过10mm的患者MV中更多存在不稳定斑块，provisional支架术后更容易出现TVMI及TLF。
专家点评
北京友谊医院黄榕翀教授指出，从研究看策略，从策略看结局，具有现实意义。对于provisional术，我们未来可能应该更多地思考如何开展精细化、精准化治疗，选择更适合的患者。OCT的精准指导可能会给我们带来很多新的思路。
阜外医院徐波教授肯定了OCT对于分叉病变provisional术的指导意义，并提出精准治疗和全程管理必将成为未来介入治疗的大趋势，给患者提供更合理、更安全、更有效的治疗。