编者按：光学相干断层成像（OCT）是揭示急性冠脉综合征(ACS)病变特点最可靠的成像手段之一。临床实践中，并非所有斑块侵蚀均适合药物治疗，也并非所有斑块破裂都需要植入支架。在生物可吸收支架（BRS）问世并不断应用的“介入无植入”时代，OCT到底还有何临床应用价值？10月19日，在长城心脏病学大会（GW-ICC 2020）冠心病介入专场，来自哈尔滨医科大学附属第二医院的于波教授详细解析了OCT在急性心肌梗死治疗、BRS植入及外周药物涂层球囊(DCB)治疗再狭窄以及原位病变中的应用价值，强调了常规使用OCT指导BRS植入的必要性，以及OCT对于优化药物涂层球囊(DCB)诊疗策略的重要作用。

 

　　OCT在急性心肌梗死治疗中的应用价值

 

　　众所周知，急性心肌梗死血栓形成的机制包括斑块破裂、斑块侵蚀及钙化结节三大方面，其中斑块破裂和斑块侵蚀分别约占三分之二和三分之一。2013年，我们应用OCT首次在体内识别了所有ACS罪犯斑块的类型。

 

　　实际上，传统的冠脉造影无法精准识别急性心肌梗死的所有病因机制。对于有多重危险因素和临界狭窄的患者，血管内成像如OCT可能是精准识别病因的首选。因此，斑块破裂与心肌梗死并非可以直接划等号。正是因为如此，腔内影像技术已经成为诊断稳定性冠心病（SCAD）的金标准（图1），我们也可应用它来指导ACS的治疗。

 

图1. 腔内影像技术对稳定性冠心病的识别

 

　　研究发现，不同病变机制的临床预后不同。斑块侵蚀以白色血栓为主，血栓负荷轻，与之相比，斑块破裂以红色血栓为主。就治疗效果而言，与斑块破裂相比，斑块侵蚀的支架内膜愈合延迟，支架后血栓风险高（图2）。

 

图2. 心肌梗死的两种病变机制

 

　　有鉴于此，我们提出了斑块侵蚀的非支架治疗理念（即斑块侵蚀可否行抗栓治疗而无需支架植入，从而避免支架内血栓及再狭窄等并发症并减少医疗费用），开展了前瞻性的EROSION研究。结果发现，25%的ACS患者有可能避免支架植入。基于OCT指导随访1年结果显示，非支架治疗（抗栓治疗）对于斑块侵蚀患者而言是安全、有效和可行的。4年随访结果显示，在1个月随访时对抗栓治疗敏感的斑块侵蚀患者，在4年随访时需要植入支架的可能性更小（图3）。

 

图3. OCT指导下基于ACS斑块分型的精准治疗策略选择

 

　　那么，斑块破裂可否采用非介入治疗策略？实际上，在OCT指导下有些斑块破裂患者也可选择非介入治疗。EROSION II研究将专门进行相关探讨。此外，OCT对于自发性冠脉夹层的保守治疗也有重要的指导价值。

 

 

　　在BRS PCI时代，OCT有助于我们了解支架植入后的详细贴壁、膨胀、内膜修复等情况，具有更准确、更清晰的优势，得到了充分的认可（图4）。

 

图4. OCT指导对BRS植入前后血管状况的识别

 

　　第一代BRS增加支架内血栓风险，其支架内血栓形成的潜在机制包括贴壁不良、边缘负荷重、膨胀不良、支架杆破坏、支架杆重叠、晚期支架不连续等。为此，专家共识推荐采用腔内影像学评价新一代支架植入失效机制。OCT提示BRS植入后第一年血栓形成主要与支架膨胀不良及贴壁不良相关。因此，共识提出了BRS的规范化操作（PSP）流程，并推荐应用腔内影像学指导及评价BRS的植入。通过腔内影像指导的PSP可明显降低靶病变失败（TLF）风险。总的来说，常规使用血管内超声（IVUS）/OCT指导BRS植入是必要的，有助于降低再血管化和血栓事件风险（图5）。

 

图5. OCT对BRS植入PSP的质量验证作用

 

　　OCT在药物涂层球囊（DCB）治疗再狭窄及原位病变中的应用价值

 

　　鉴于腔内影像学科识别支架失败的机制，ESC/EACTS指南推荐应用OCT或IVUS对支架失败机制进行评价。对2006~2019年26项RCT研究4590例患者的荟萃分析显示，DCB治疗再狭窄与原位病变有降低死亡率的趋势。DAEDALUS研究显示，DCB治疗再狭窄时在降低3年靶病变血运重建（TLR）发生率方面不如药物洗脱支架，安全性无差异。总的来说，腔内影像学可以指导手术策略的选择，根据病变特征选择合适的预处理方式，从而优化DCB的诊疗策略。但是，OCT指导DCB治疗原位病变的研究相对有限，远期疗效仍需更多研究证实。