编者按：当前，心力衰竭（心衰）治疗理念已经发生了重大转变，心衰诊疗指南也在相应地进行更新。《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》已定于在《中华心血管病杂志》发表，并于第29届长城国际心脏病学会议期间举行了媒体发布会。在药物治疗方面，新版指南首次纳入血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），为我国心衰患者采用该药治疗提供了重要指导。本文特邀北京医院杨杰孚教授就ARNI相关推荐进行深入解读。
北京医院 杨杰孚
治疗理念的转变促进指南更新
慢性心衰治疗目标自20世纪90年代以来已有重大转变：从改善症状、提高生活质量，转变为防止和延缓心肌重构发展，从而降低心衰的病死率和住院率。治疗策略也从旨在改善短期血液动力学状态变为长期的修复性策略；从采用强心、利尿、扩血管药物改为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。
在心衰治疗理念不断改进的大背景下，我国专家对《2014中国心衰诊断和治疗指南》进行了全面更新，引入了4年间关于心衰治疗药物、新技术、新方法的临床证据，结合我国心衰诊疗现状，制定出《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》，并计划于近期发表在《中华心血管病杂志》。
新指南将ARNI作为心衰药物治疗的Ⅰ类推荐
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》立足全局，结合了国内外具有代表性的临床循证医学证据，通过强调心衰预防的重要性、优化心衰的管理、重视心衰患者随访，旨在完善以患者为中心的多学科、综合管理的心衰治疗模式。在对心衰的药物治疗方面，新指南强调，药物治疗仍是心衰的主要治疗方式。除外传统的抗心衰药物，新型药物ARNI此次凭借显著降低心血管事件的卓越疗效，成为HFrEF标准药物治疗方案的成员，获得了新指南重点推荐：
对于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，推荐使用血管紧张素受体转换酶抑制剂（ACEI）（I类推荐，A级证据）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（I类推荐，A级证据）或ARNI（I类推荐，B级证据），联合β受体阻滞剂，部分患者合用醛固酮受体拮抗剂，以减少心衰的发病率及死亡率。
对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率（I类推荐，B级证据）。
未使用ACEI/ARB的HFrEF患者，若血压能耐受，首选ARNI也有效，但目前尚缺乏循证医学证据，因此，临床上要审慎。
新指南对ARNI的上述推荐，是源于PARADIGM-HF 研究坚实的循证医学证据，同时也反映了ARNI类代表药物沙库巴曲缬沙坦在真实世界临床实践中给患者带来的获益，奠定了ARNI在HFrEF治疗中的新“金三角”位置。
依据PARADIGM-HF研究结果，2016 ESC心衰指南和2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南均对ARNI做出了推荐。对比可见，欧洲、美国和中国心衰指南对ARNI的推荐既有相同之处，也存在不同。三部指南均对ARNI在HFrEF患者治疗中给予了I B类推荐。美国和中国指南均推荐在可以耐受ACEI/ARB的有症状的HFrEF患者中以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步改善预后。与欧美指南相比，中国指南推荐相对更加积极，指出对于尚未接受ACEI/ARB治疗的患者，ARNI也是有效的，但临床要审慎。
重磅研究揭示ARNI的重要地位
ARNI沙库巴曲缬沙坦可同时抑制脑啡肽酶和阻断血管紧张素Ⅱ 1型受体，其全新机制被视为是对心衰药物治疗领域探索的突破性创新。具有里程碑意义的PARADIGM-HF研究结果显示，与使用ACEI依那普利20 mg/d者相比，接受沙库巴曲缬沙坦200 mg Bid治疗的HFrEF患者的主要终点发生风险降低20%，心血管死亡风险下降20%，首次心衰住院风险下降21%，全因死亡风险下降16%。该研究是心衰领域近年来少有的阳性结果研究，不仅影响了临床实践，也为今后心衰药物研发提供了新思路，是HFrEF治疗领域迈出的重要一步。
沙库巴曲缬沙坦在全球开展了多项真实世界研究并相继发表。比如，加拿大真实世界研究发现，沙库巴曲缬沙坦治疗第4周开始，患者症状有明显改善；美国真实世界注册登记研究揭示，临床实践中短期应用沙库巴曲缬沙坦32天，即可观察到KCCQ评分较其他药物治疗的心衰患者得到显著提高。可见，在真实世界研究中，沙库巴曲缬沙坦可显著改善心衰患者的生活质量和心衰症状，进一步验证了其在随机临床试验中观察到的显著疗效。
小结
本次中国心衰指南的发布基于既往4年心衰领域诊疗的快速进展，其颁布将为我国广大医生开展临床心衰规范诊疗实践提供了更加有力的指引。PARADIGM-HF研究证实，沙库巴曲缬沙坦较传统ACEI能显著改善HFrEF患者预后，是心衰药物治疗领域的重要研究成果，具有开创性意义，获得了新指南的Ⅰ类推荐。