中国医学科学院阜外医院  颜红兵教授

    编者按：2017年8月11日，在中国心脏大会（CHC）2017暨第二届中国血管大会（CVC）的心血管病热点峰会急性冠状动脉综合征专场上，来自中国医学科学院阜外医院 的颜红兵教授就急性冠状动脉综合征（ACS）的构成变化与面临的挑战作了专题讲座，为未来临床实践中更好地诊治ACS患者提供了权威指导。现场，《国际循环》特邀颜红兵教授就相关问题进行了深度专访。

    急性冠状动脉综合征（ACS）构成比变化

    近年来，受疾病谱变化的影响，ACS的构成比有了一定的改变。过去大家更多关注的是ST段抬高型心肌梗死（STEMI），认为其死亡率更高、病情更凶险。随着人们对STEMI认识的深入，其诊断及治疗已经比较及时。目前，与STEMI患者相比，非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）的发生率较高。最新美国统计数据显示，ACS患者中STEMI患者比例仅有五分之一，NSTE-ACS在ACS中所占比例约80%。由于目前人们对于NSTE-ACS的重视不够，NSTE-ACS患者通常大部分为多支病变、年龄较大、合并症较多，因此若得不到及时的诊断与治疗死亡率会更高。新近研究显示，与STEMI患者相比，NSTE-ACS患者住院期间的死亡率与其相当，出院后半年内死亡率甚至更高。因此，我们需要在关注STEMI的同时更多关注NSTE-ACS的识别、诊断、治疗及监测。

    ACS诊断中的问题与挑战

    目前，中国ACS诊断亟需规范化，存在的问题主要包括：①中国幅员辽阔，各地区诊断水平极不平衡；②诊断乱象丛生，如不稳定心绞痛的诊断存在泛化问题。临床实践中大量被诊断为不稳定性心绞痛的患者实际上并不正确。这无疑给相关临床研究及卫生政策的制定带来了极大的挑战。不稳定性心绞痛仅包括：长时间（>20 min）的静息性心绞痛；新发（初发）心绞痛（CCS分级II或III级）；既往稳定型心绞痛新近恶化，CCS分级至少III级（逐渐加重的心绞痛）或心肌梗死后心绞痛。

    要促进中国ACS诊断的规范化，首先，从国家层面来说应制定并采取强制措施；其次，要加强对医生的教育尤其是继续教育，提高其对ACS的认知及管理能力；再次，创建良好的监测体系来对医院诊断的符合率进行监督。

    NSTE-ACS风险分层与处理策略

    基于风险评估对ACS患者进行分层，选择血运重建或非血运重建早期干预，是提高患者生存率的关键。针对NSTE-ACS患者，尚缺乏一种实用的风险分层工具，目前风险分层方法包括TIMI评分、GRACE评分、PURSUIT评分等，但其实用性仍是一个重要问题。鉴于上述评分所产生的背景不同，故评估重点也有所不同。实际上，我们很难单纯依靠某一种评分来真正确定患者究竟存在多高的风险，故需要根据患者的临床表现（症状和体征）、危险因素（是否合并糖尿病、肾功能不全，是否有既往血运重建病史等）、生物标志物（如反映心肌损伤的心肌肌钙蛋白、反映左心室功能减低的BNP、反映炎症的C反应蛋白）等进行综合评估，并与患者的心电图表现进行相互印证，最终才能做出正确的诊断和评估，进而将患者分为低危、中危、高危、极高危四大类，然后在不同的时间内采取不同的方式进行治疗。只有这样才能最大限度地利用好医疗资源来挽救最重的患者，达到良好的成本效益，并让患者得到更好的治疗。

    精彩演讲撷取

    ACS的定义及分类

    随着人们对冠心病发病认识的深入和增加，ACS的概念及分类也在发生着变化，有了很大的飞跃。ACS指的是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀或钙化结节，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。根据ST段的变化情况，可分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）两大类。其中后者还包括了既往人们所说的非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛。

    高敏肌钙蛋白带来的困惑

    目前，鉴别NSTE-ACS究竟是NSTEMI还是不稳定性心绞痛的重要方法是测量高敏心肌肌钙蛋白来判断是否存在心肌细胞坏死。高敏心肌肌钙蛋白的出现为上述疾病的诊断和鉴别诊断带来了极大的飞跃，实现了检测的高敏，因此，无需等待数小时可在胸痛发作的短时间内进行检测。但是，其并不具有特异性，即其对AMI的诊断特异性较低，假阳性率较高，会增加后续血管造影等有创检查的应用。实际上，全身感染或肾功能障碍导致的低水平心肌损害、非心脏疾病导致的心肌损害、心脏血供供需失衡导致的心肌梗死均可存在肌钙蛋白异常。心肌梗死的诊断需要结合病史、心电图及肌钙蛋白检测来综合判断，单纯依据肌钙蛋白检测结果并不能除外不稳定性心绞痛。就NSTE-ACS的诊断而言，肌酐蛋白是一把双刃剑，用得好有助于更好地进行风险分层，用得不好则会导致过度治疗。

    所有NSTE-ACS是否都一样?

    从ACS的病理生理学角度来看，即便同样是由斑块破裂所致，NSTE-ACS患者的风险程度可能也并不相同。因为风险因素除了取决于斑块的形态外，还与斑块纤维结构即斑块中胆固醇负荷指数或者斑块负荷指数有关。正是因为如此，同样类型的患者接受相似的抗栓治疗一部分仍将发生缺血事件，有些则会出现出血事件。

    接受保守治疗患者的长期药物治疗

    过去几大指南对于NSTE-ACS更多地强调早期积极的介入治疗，那么未接受介入治疗而接受保守治疗的患者应坚持怎样的长期药物治疗。临床实践中，不同患者采取的治疗方案是不一样的。从TRILOGY ACS研究结果来看上述患者发生自发性心肌梗死的风险较高，需要进行密切观察和强化治疗。总之，NSTE-ACS的规范医疗仍存在严峻挑战。