编者按：2015年12月9日，中国人民解放军总医院陈韵岱教授团队在《JACC: Cardiovascular Interventions》上在线发表了一项最新研究，关于合并慢性肾病和充血性心力衰竭（心衰）患者采用中心静脉压（CVP）指导的水化可预防造影剂肾病（CIN）风险。而且，该杂志同期刊登了针对这项研究的国外知名专家随刊评论，显示出了对其重视程度。据此，《国际循环》记者采访了陈教授，为我们讲述这项研究开展的来龙去脉及临床实用价值。
研究开展初衷及严格质控
陈教授团队非常关注冠心病介入治疗围术期并发症问题。其中，CIN在介入领域备受关注。陈教授团队围绕CIN的评价及干预开展了一系列研究，在《JACC: Cardiovascular Interventions》上发表的这项研究之前，他们于2012年在《EuroIntervention》上发表了DIRECT研究。DIRECT研究是当时全球规模最大（n=562）的关于不同造影剂对CIN发生率的影响，并在2012年EuroPCR大会的最新临床试验专场作了报告。DIRECT研究发现，标准水化及控制不同造影剂的剂量可显著减少CIN的发生。但是，真实临床实践中，很多严重心衰及肾衰竭患者对水化过程中的容量负荷变化存在很大顾虑，若增加容量负荷，可能加重心衰风险，不能达到预防CIN效果。因此，陈教授团队希望探索新监测手段或更规范方式，以指导能从介入治疗中获益最大的高危患者有效完成水化治疗。
在此背景下，他们启动了这项研究。研究采用了前瞻性、双盲、随机、对照设计，入组264例行冠状动脉介入治疗的伴有充血性心衰和eGFR<40 ml/min/1.73 m2的中重度肾功能不全患者，采用常规CVP动态连续监测指导水化治疗。整个研究在监护室完成。通过连续监测患者的CVP，可获知其实时液体容量变化，对预防上述高危患者发生CIN非常有益。
这项研究遵循严格的质量控制，研究之初在国际临床研究中心进行了注册，同时也成立了研究事件专业委员会评估事件情况。虽然该研究样本量不大，但仍采取了严谨的设计方案，得出的结论非常可靠。
研究方案及主要发现
这项研究将264例受试患者随机分至常规补液组和CVP指导补液组，于术前、术中及术后进行相应补液，均采用0.9%的生理盐水。CVP指导组补液期间，精确计算患者每小时的CVP，并根据CVP数值及尿量来调整补液速度。此外，研究还根据CVP数值，将CVP指导组患者分为<6 cmH2O、6~12 cmH2O及>12 cmH2O三组行亚组分析，不同亚组的最终补液总量不同。
结果发现，常规补液组的CIN发生率为29.5%，CVP指导组仅为15.9%。进一步分析发现，两组患者的急性心衰发生率并无差异。就90天临床不良事件而言，与常规补液相比，CVP指导的补液可使心脏不良事件发生风险降低59%。
研究还发现，越是低危的患者，补液相对越多；而高危患者补液相对较少。但总体来说，补液均会为这些患者带来益处。CVP指导下进行水化时，补液量超过1700 ml的患者术后未发生CIN及急性心衰。这提示，医生在控制造影剂剂量的同时，可采用CVP监测手段个体化指导高危患者补液，无需过度担心由于心脏前负荷增加及单位不匀速前负荷增加，导致急性心衰发生而使患者进入新的恶性循环。
亚组分析结果显示，射血分数<40%的重度心衰患者从CVP指导的补液中获益最大。这提示，即使心肾功能衰竭患者，采用0.9%的生理盐水作为基石性补液也是可行的。
既往国外学者更多关注补液后的尿排出量，并就此开展了很多研究。有些研究采用术后直接给患者应用导尿管，静脉持续泵入利尿剂，监测每小时尿量。陈教授团队开展的这项研究再次证实了补液的有效性，他们不仅关注尿量，更多强调了“量入为出”，采用CVP监测，个体化指导患者入液量，这可能是一种更合理的综合方式。
研究结果具有重要的临床推广价值
这项研究对于个体化指导接受冠心病介入治疗患者的水化方案具有积极作用。介入治疗术前及术后的水化，若能得到CVP这种常规监测手段的指导，则可不增加重症患者的前负荷，同时又能控制造影剂可能带来的危害。因此，这种策略非常便于临床推广，尤其CVP监测又是临床中非常成熟、各级别医院都能使用的技术，极具成本效益。陈教授指出，他们将来可能会在更广泛人群进一步评价CVP监测指导的水化策略，也期待其能得到更好地推广。