肝素诱导的血小板减少症（HIT）表现为应用肝素后出现血小板计数减少、血栓栓塞性并发症，通常预后不良，是治疗血栓栓塞性疾病中值得关注的问题。目前，很多临床医生对HIT诊治的认识存在多种误区。北京大学第三医院高炜教授在CIT2015上报告指出，只有了解和关注HIT及其诊治要点是我们及早发现并处理HIT从而更有效改善PCI患者预后。

北京大学第三医院  高炜教授

　　HIT惨痛的实践教训

　　患者，男性，78岁。因间断胸闷1年，持续胸痛8小时，含服硝酸甘油无效入院。化验检查示心肌酶增高，结合心电图及超声结果可判断患者存在下壁及右室心肌梗死，行急诊冠脉造影及介入治疗，术后患者无明显症状、ECG无缺血性改变，心肌酶逐渐降低。术后一周患者出现RCA闭塞，后出现左颞叶大面积梗塞，最终死于大面积脑梗塞。回顾病例可见，患者既往血小板计数正常，入院时血小板计数偏低（50×109/L），随后稳中有降。至患者出现大面积脑梗塞时血小板已下降至14×109/L，考虑可能出现了HIT。血小板4因子-肝素复合物抗体检查示可疑阳性，遂停用抗凝及抗血小板药物，结果发现血小板计数逐渐回升。综合上述特征来看，该患者可诊断为HIT。

　　思考：关注、重视与合理处理HIT

　　HIT的诊断主要基于临床特点，而不应等待检测结果以免延误治疗。其主要临床特点如下：①应用肝素前血小板计数正常；②应用肝素后血小板下降30%，血小板计数<10万或血小板下降≥50%；③大多发生于应用肝素5~10天后（若患者既往100天内接触过肝素可发生更早）；④伴或不伴有急性血栓事件；⑤停用肝素后2~3天血小板计数回升、4~10天恢复；⑥血小板4因子-肝素复合物抗体阳性；⑦血小板下降可除外其他原因。

　　HIT治疗目的是抑制已经形成的血栓及新发血栓形成，主要措施包括：停用肝素，送血实验室检查，替代抗凝2~3个月，监测血栓事件，复查血小板计数直至康复，血小板恢复前不用华法林，尽量避免输血小板。对无活动的HITⅡ型患者推荐预防性输注血小板，对重度血小板减少和出血表现较显著者可输注浓缩血小板，但可能效果不佳或加重病情。鉴于免疫反应是HIT的病理机制，对严重血小板减少症可应用糖皮质激素抑制免疫反应，不过免疫球蛋白对HIT的治疗效果则尚不确定。至于下腔静脉滤器，因其可增加血栓风险，对HIT的治疗价值仍有待确定。

　　就HIT的预防而言，所有接受肝素治疗的患者均应测量基线血小板，肝素使用时间应尽量<5天，并尽量选用低分子肝素及猪源肝素，应用肝素4~14天时应隔日测量血小板计数，反复血栓时要注意HIT，一旦患者出现HIT应及时记录至病案中。