编者按：芝加哥当地时间11月18日上午10:45~12:13，2014 AHA科学年会的第三场最新临床试验（Late-Breaking Clinical Trials，LBCT）专题聚焦结构性心脏病的管理。这一专题在ACC主席布莱根妇女医院Patrick T O’Gara教授和西北大学范伯格医学院Robert O Bonow教授共同主持下，同样有4项试验公布。

在有马方综合征的儿童和年轻成人中比较阿替洛尔和氯沙坦的随机试验

主动脉根部夹层是马方综合征患者的主要死因。近期研究提示，氯沙坦可能比目前大多数中心使用的β受体阻滞剂这一标准治疗能更有效减缓主动脉根部扩张。

美国心肺血液研究所（NHLBI）资助的儿科心脏网络、波士顿儿童医院Ronald V. Lacro等开展了一项随机试验，比较氯沙坦与阿替洛尔对马方综合征的儿童和年轻成人的作用。主要终点是主动脉根部扩张速度，定义为纠正体表面积后3年以上的最大主动脉根部内径z评分（以下称“主动脉根部z评分”）的改变。次级终点包括主动脉根部内径的绝对改变；主动脉瓣反流进展；发生主动脉夹层、主动脉根部手术或死亡的时间；躯体生长；不良事件发生率。

研究者于2007~2011年从21个临床中心入选608例6个月~25岁（平均11.2±6.3岁）符合Ghent诊断标准的受试者，主动脉根部z评分>3.0且绝对内径≤5 cm。其中，男性占60%，25%为年长的青少年和年轻成人，平均主动脉根部z评分为4.3±1.3。基线时临床或超声心动图特征无显著差异。患者脱落率为11%（平均随访2.0年）。校正基线后的主动脉根部z评分改变率在两治疗组间无显著差异（阿替洛尔与氯沙坦的每年标准差为-0.139±0.013和-0.107±0.013，P=0.08）。两组的斜率均小于0，提示任一种治疗均能减少相对于体表面积的主动脉根部内径。两治疗组3年的主动脉根部手术、主动脉夹层、死亡及其复合事件发生率亦无差异。

综上可见，有马方综合征的儿童和年轻成人随机接受氯沙坦或阿替洛尔治疗，3年的主动脉根部扩张发生率并无显著差异。

氯沙坦用于肥厚型心肌病的INHERIT随机试验

肥厚型心肌病（HCM）是最常见的遗传性心脏病，与心力衰竭、心绞痛、心律失常和心脏猝死有关。目前尚无明确的药物治疗手段能阻止或逆转该疾病进展，但已有初步研究提示血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的有益作用。左室肥厚和纤维化是HCM不良预后的预测因素，在随机试验中常作为临床相关替代终点。

哥本哈根大学Anna Axelsson等的INHERIT试验是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，旨在比较氯沙坦对HCM患者的作用。主要终点是左室重量的改变，次级终点包括左室纤维化。

研究设计包括纳入132例患者以检测左室重量12 g/m2的差异，使试验效能达90%，双侧α 5%并允许10%的脱落率。入选标准是符合国际标准的明显HCM。排除标准包括血压>140/90 mm Hg，LVEF<50%及显著的瓣膜疾病。将患者随机分至氯沙坦（100 mg/d）组或安慰剂组治疗12个月。对于未植入ICD或起搏器者，使用心脏磁共振（CMR）评估左室重量，置入器械者使用CT评估。密集替代纤维化定义为CMR所示的延迟钆增强区域。

共133例患者被随机化。基线时的人口统计学特征为：年龄52±13岁，35%女性，44%有已知的致病肌节基因突变，12%有阻塞性病因（左室流出道[LVOT]梯度≥30 mm Hg），83%有CMR所示的纤维化。基线时测量的指标为：左室重量211±74 g，MWT 23±6 mm，2%的左室纤维化（四分位间距1%~6%），静息时及Valsalva动作时的LVOT梯度分别为8 mm Hg（5~14 mm Hg）和14 mm Hg（8~42 mm Hg）。

INHERIT是关于HCM患者迄今规模最大的试验。研究有足够效力能够检测氯沙坦是否对于左室肥厚主要终点有作用。也显示了肌节突变携带者和非携带者对治疗的反应存在差异，以及这一治疗用于阻塞性病因患者的安全性。

英国感染性心内膜炎患病率增加：一项使用人口统计学评估中止抗生素预防的影响

历史上，感染性心内膜炎（IE）高危患者接受侵入性治疗的同时会使用抗生素预防（AP）性治疗。最近欧美IE预防指南对于这一治疗的推荐使其使用人数降低80%以上。NICE指南推荐2008年3月英国完全停止AP。英国陶顿和萨默塞特NHS信托Mark J Dayer等的研究报告了这一举动对AP处方的影响，并描述实施前后的IE患病率。

研究评估AP处方与IE患病率增加无关这一无效假设。使用英国2004年1月~2013年3月AP处方数据和2000年1月~2013年3月的主要诊断为IE的患者出院数据。NICE指南实施后，AP处方量急剧下降（10 935 vs. 2236处方/月，P<0.001）。2013年3月前的6个月，处方量更低（1307处方/月）。研究期间共记录29 831例IE病例，与2008年3月的基线IE患病率趋势相比，每月的发病率显著增加（0.556例/月，95%CI：0.281~0.832，P<0.001，如下图）。至2013年3月，在之前发病趋势基础上，每月另有33例IE发生。高危组和非高危组的IE患病率均显著增加。

结论认为，自从NICE指南实施以来，英国的AP处方量持续下降，IE患病率显著增加。重新评估目前的这一治疗策略以预防IE可能十分必要。



　中度缺血性二尖瓣反流的外科治疗：源自心胸外科试验网络的一项随机试验

缺血性二尖瓣反流（IMR）与发病率和死亡率增加有关。对于伴有中度IMR的外科患者，在冠状动脉旁路移植术（CABG）的同时进行二尖瓣修复（MVr）的获益仍不清楚。

纽约Montefiore-Einstein心脏中心Robert E. Michler等入选301例中度IMR患者，随机分至仅接受CABG组或CABG+MVr组。主要终点是使用Wilcoxon秩和检验评估的 1年时的左室收缩期末容积指数（LVESVI），并将死亡作为LVESVI最低级别。

结果显示，CABG组和CABG+MVr组的存活患者平均1年时的LVESVI分别为46.1±22.4 ml/m2 和49.6±31.5 ml/m2（自基线的改变分别为-9.4 ml/m2和-9.3 ml/m2），1年时的死亡率分别为7.3%和6.7%（HR 0.90，95%CI：0.38~2.12；P=0.81）。基于队列评估的1年时的LVESVI（包括死亡）无组间差异（Z=0.50，P=0.61）。MVr与较长的旁路移植术时间（P<0.001）、较长的术后住院时间（P=0.002）和更多的神经事件（P=0.03）有关。MVr组中重度MR更少见（11% vs. 31%，P<0.001）。两组1年时的主要不良心脑血管事件、死亡、再住院、功能状态或生活质量无差异。

研究者总结，在中度IMR患者中，将MVr加至CABG并不引起更严重的左室不良重构。MVr与较低的中重度MR有关，但增加了神经事件。需进一步的长期随访评估这种较低的MR发生率是否预示着存在净获益。这类人群进行CABG的同时可能也需进行MVr。

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