冠状动脉痉挛在缺血性心脏病中的作用

　　冠状动脉痉挛是个老话题，其引起的冠心病包括不稳定性心绞痛甚至是心肌梗死。临床上，已非常明确冠状动脉痉挛可导致冠心病。其所引起的比较经典的冠心病是变异性心绞痛，是单纯由冠状动脉痉挛所致的缺血所致，服用钙拮抗剂、通心络等中药后可缓解。在当前介入治疗已成为一种常规治疗手段的年代，冠状动脉痉挛的诊断已经不是大问题，采用造影很容易进行判断。但有相当一部分患者平时有症状，存在自发性心绞痛或痉挛性心绞痛，，但造影结果显示正常或斑块较小，通常被认为不严重，进行药物治疗即可。在这种情况下，无论是医生还是患者都会有所放松，而实际上这种情况依然是很危险的。阜外医院曾经有五六例造影结果基本正常被认为不需要放支架的患者，经药物治疗适当调整后或根本未来得及调整就发生了心肌梗死。这说明单纯的冠状动脉痉挛很少，多数冠状动脉痉挛都合并病变，即使不需介入治疗，也需强化药物治疗，积极应用阿司匹林+波立维双联抗血小板治疗、钙拮抗剂、硝酸酯类药物，并应用他汀类药物稳定斑块。冠状动脉微血管痉挛由于微血管很小，直径仅5~10 μm，仅能容纳一个红细胞通过，因此不好研究。

　　PCI术后无复流的预防

　　所谓PCI术后无复流，有两种情况：一种是微血管缺血，开通后很多缩血管物质往下游走导致微血管水平的血管堵塞进而导致痉挛；另一种情况是冠状动脉中存在很多不稳定斑块“渣子”，放置支架“渣子”到了远端将冠状动脉微血管堵塞，堵塞过程中可引发痉挛。因此，冠状动脉微血管痉挛不好研究。大家都知道，这种痉挛有痉挛因素的参与。动物实验研究结果显示，钙拮抗剂、他汀类药物、ACEI类药物、ARB类药物、尼可地尔、通心络均对其有效。总之，冠状动脉痉挛问题还是不可忽略的。当然，就其临床治疗而言，心肌梗死患者都存在斑块，需要进行常规抽吸以减少PCI术后无复流及栓塞的发生。此外，对心肌梗死血管放置支架后远端血流不通畅或心电图显示ST段抬高无法恢复提示微血管无复流者，应用他汀类药物、双联抗血小板治疗、通心络、腺苷及尼可地尔等则将有助于治疗微血管痉挛。