徐亚伟 王勇  同济大学附属上海市第十人民医院

　　多支血管病变血运重建策略：完全 vs. 不完全？
　　冠状动脉多支血管病变（MVD）的治疗策略一直存在争议，既往研究显示冠状动脉旁路移植术（CABG）效果较明确。近年来随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的迅速发展，特别是随着药物涂层支架（DES）的问世，PCI治疗MVD显示出较高的成功率、较低的并发症发生率以及良好的远期效果。PCI用于MVD的治疗越来越广泛，但过多置入DES也可能存在一定的晚期并发症，因而在MVD的介入治疗中合理的使用DES非常重要。MVD血运重建分为完全（成功处理所有直径≥1.5mm、血管狭窄≥50％的病变）和不完全血运重建（存在至少一条直径1.5mm以上、残余狭窄≥50％的冠脉）两种。从理论上讲完全血运重建应当优于不完全血运重建，也有较多循证医学依据支持，但目前在实际临床实践中MVD  PCI血运重建策略的选择仍存在一定争议。
　　研究表明，对引起心肌缺血的狭窄性血管病变进行血运重建治疗可显著改善患者的症状及预后。然而部分研究显示对那些不会引起心肌缺血的病变进行血运重建能否获益尚不明确，对这些病变进行药物治疗往往同样有效。因此，在MVD患者中判定导致心肌缺血的“罪犯”血管并进行干预可能有益。
　　FFR对MVD介入治疗具有重要指导意义
　　冠状动脉造影是指导MVD介入治疗的标准技术，通常是对多支血管病变中经过冠脉造影定量测量为高度狭窄的病变实施PCI术，其他病变则选用药物治疗。其他影像学技术如IVUS（血管内超声）和 OCT（光学相干断层成像）技术可以更精确地定量病变狭窄程度。但这些影像学技术均不能识别造成心肌缺血的病变。
　　上述影像学技术在评价冠状动脉病变的生理功能上存在不足，常常会高估或低估血管病变的生理学意义，难以确定病变是否引起心肌缺血。冠状动脉血流和压力测定导丝技术的发展，使得评价冠状动脉狭窄的生理学意义成为可能，1993年Nico Pijls教授提出通过测定冠脉内压力评价冠脉血流的新技术——心肌血流储备分数（FFR）测定技术，可对冠状动脉狭窄程度进行功能性评价，识别引起心肌缺血的靶血管和靶病变。因此，FFR可用于指导MVD的介入治疗。
　　FFR主要通过计算压力导丝测得的冠状动脉狭窄远端压力与由指引导管同步测定的主动脉压力的比值来获得。多项研究显示FFR≤0.75对有功能意义的冠脉阻塞性病变诊断的敏感性和特异性均较高。
　　FAME研究是评价FFR指导MVD介入治疗能否改善预后的大型多中心随机对照临床试验。2006年1月~2007年9月，在美国和欧洲20个中心1005例拟置入药物洗脱支架的MVD患者被纳入研究，均存在≥2支血管直径狭窄50%以上，受试者分为冠脉造影指导PCI组和FFR指导PCI组（当FFR≤0.8时才考虑行PCI）。研究终点为1年后主要心脏不良事件（MACE：死亡、MI及再次血运重建的复合终点）发生率。结果显示FFR组MACE发生率明显低于冠脉造影组（13.2% vs. 18.3%，P=0.02）。FFR组的患者心绞痛控制率无差异（81% vs. 78%，P=0.20），但FFR组每例患者支架置入数量明显减少（1.9±1.3 vs. 2.7±1.2，P<0.001）。研究还发现用FFR指导PCI明显降低对比剂的使用量，可节约成本并且不延长手术时间。

　　图1. FAME研究结果  N Engl J Med， 2009， 360(3): 213-24.

　　因此，FFR指导MVD介入治疗安全有效，可达到“功能性完全血运重建”。综合影像学和生理学技术如冠脉造影术和FFR测定的结果，临床医生能更合理的选择多支血管病变的干预策略，降低不必要的风险，改善患者的远期预后。