专  家：Marjorie L. King， M.D.， F.A.C.C.
采访者：Christopher P. Cannon， M.D.， F.A.C.C.

在上世纪五十年代中期，心肌梗死(MI)典型的治疗方法包含了恢复后继续卧床休息12周。不幸的是，ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者的病死率高达25%～30%，许多患者死于肺栓塞。

与长时间住院治疗相关的最大问题之一是迅速而持久的康复。上世纪六十年代有证据显示行走可以给因冠状动脉事件长时间住院治疗的患者带来实实在在的益处，之后首次提出以锻炼为基础的心脏康复(CR)计划。1980年CR成了急性心肌梗死患者或者冠状动脉旁路移植术(CABG)后住院期间的一种标准疗法。出院以后，康复锻炼继续在家里实施。但是，因担心出院后患者在无监测情况下锻炼的安全性，研究者发展了更高级的康复锻炼计划，它是在医师的监护和指导下进行，对于高危患者还应进行心电监护。

心脏康复：不仅仅是一种锻炼

目前，急性冠状动脉综合征的中位住院治疗时间已经缩短到3～5天，这就意味着康复锻炼已经降到最低限度。假如早期的心脏康复计划完全集中在锻炼上，那么较短的住院时间就意味着心脏康复机会将减少。然而，当因急性冠状动脉事件住院的时间逐渐缩短时，心脏康复计划的概念也开始了转变。

可以肯定的是，由于身体状况对死亡风险的显著影响将继续受到关注(图 1)。然而，有证据表明规律运动结合危险因素的纠正可以进一步改变冠心病的临床病程。由保健政策研究机构（AHCPR）和国家卫生研究院联合发起的临床实践指南拓宽了心脏康复的应用领域。目前作为二级预防计划的心脏康复计划有广泛的目标人群(表1)，该计划对每例患者的临床情况和危险因素进行评估，为他们提供教育和指导以使他们过上更健康的生活及预防心脏事件的反复出现。

目前美国心脏协会/美国心脏病学学会(AHA/ACC)的二级预防指南包括了与体育锻炼相关的建议，当然也包括戒烟，控制血压、血脂、血糖及体重，最佳疗法（如抗血小板药物、RAS系统阻滞剂、β受体阻滞剂）和流感疫苗的接种。

心脏康复/二级预防计划分为三个主要的时期：住院期、出院早期（通常是出院后3～6个月之内）和长期的院外心脏康复期(表2)。

现代CR计划能获益多少？随机对照试验的荟萃分析一致显示参与CR计划能降低发病率与死亡率，并对心脏危险因素有良性影响。在这些研究中，全因死亡率下降15%～28%，心源性死亡率下降26%～31%。获益程度与使用他汀、β受体阻滞剂和阿司匹林相似，且可提高机体的力量和耐力达20%～50%，这种改善将决定患者能否重新过积极的生活。

根据AHCPR指南，最大的潜在获益包括：运动耐力的增加、症状的改善、血脂水平的改善、吸烟的减少、心理健康的改善和压力的减少及死亡率的降低。

尽管有这些显而易见的益处和大量健康机构对CR的广泛认可，CR在有心血管疾病事件的患者中并未充分使用，甚至是在多数的医疗保险获益者中。一项2007年的研究发现住院的急性心肌梗死患者中仅13.9%使用了CR，CABG手术患者为31.0%。

为了增加患者参与数，美国心肺康复协会(AACVPR)、ACC和AHA最近协作出版了CR/二级预防服务的实施方案。另外，9个擅长于心脏保健和康复的医疗机构签署了新公文。Dr. Randal J. Thomas是这个实施方案的写作委员会主席。文章中包括新实施方案的目标，并分析以往康复和预防计划的数据进，对患者介绍最佳方案。

在2007年10月，由AACVPR、ACC和AHA共同制定的“心脏康复/二级预防新的实施方案”在《心肺复苏和预防杂志》、《美国心脏病学学会杂志》和《循环杂志》上同时发表。新的实施方案中强调了3个重要问题：

1.为什么制定心脏康复/二级预防实施方案？

虽然心脏康复/二级预防对于参与者来说显示了重要而明显的健康获益，其中包括病死率降低20%～25%，但是仍然仅有少数患者（约30%）接受了这项服务。假定有约70%有适应证的患者未接受这项服务，那么提高参与率所能得到的潜在收益是很大的。

虽然关于冠心病患者的管理指南中普遍都包含了对心脏康复的强烈推荐，但是这些指南对于提高心脏康复的参与率并无明显作用。然而一项最新的研究显示，心脏康复/二级预防参与率有很大改善。在美国西北许多研究中心的参与率很高，这可能与系统升级有关，他启动增加心脏康复的被介绍率。因此我们设计并公布出了心脏康复/二级预防的实施方案来帮助提高被介绍的频率以加快实施这一重要服务。

2.心脏康复/二级预防的实施方案是什么？

写作委员会将注意力集中在实施方案的2点上：① 介绍有适应证的患者参与门诊心脏康复计划；② 用心脏康复计划提供合理的服务(图2)。

实施方案的第一点旨在指引合适的患者参与门诊心脏康复/二级预防计划，并且设计为一个独立的实施方案点或作为一个辅助点加入其他合适的实施方案点（例如冠状动脉旁路移植手术、心脏瓣膜手术、心脏移植、心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗或慢性稳定性心绞痛患者的实施方案）(A点)。这个点包括医院和医务人员介绍合适的患者参与门诊心脏康复/二级预防计划方案（A-1）及医疗服务提供者有责任提供心脏康复/二级预防服务(A-2)。关于A点中的两项措施，“介绍”被定义为医务工作者同患者之间的正式交流，推荐并执行治疗方案，这包括向患者提供足够的信息以允许他们注册及与医务工作者和心脏康复/二级预防计划执行者进行交流以促进注册和临床信息的交换。

实施方案的第二点针对心脏康复/二级预防自身的实施（B点），主要用来促进高质量的心脏康复/二级预防措施实施，包括最佳护理项目（B-1）和进程（B-2、B-3、B-4）(表3)。这些措施的总体目的是确保计划的安全性，治疗的个体化及心脏康复团队与治疗医师就康复治疗中的医疗问题及特定患者的二级预防事件进行交流。每一个实施方案都包含了方案描述、用于评估的分子和分母、评估时间、每个方案的报告方法及用于评估这些实施方案的数据来源。

3.心脏康复/二级预防的方案是如何实施的？

临床医师和管理者首先应该意识到目前在实践安排中已经就位的心脏康复/二级预防介绍程序。他们应该执行任何必须的系统更改以完善此介绍程序。实施方案文档包括抽样次序的设定及推荐的介绍程序文件 (表4)。

心脏康复/二级预防计划的医疗主管应该与康复团队共同协作，以评估团队成员测量和达到在实施方案B点中所提出的标准的能力。发表的文献中包括样本数据的收集工具（表5），它可鼓励初始评估循环进行、个体化干预及与其他医疗专业人员交流。当心脏康复介绍成为出院和诊所治疗的二级预防计划整体中的一部分时，下一步应增强患者的自我管理和生活方式的改善。