乙方：逻辑推理并非总是真理，药物仍是稳定性CAD治疗的基石
北京大学第一医院 许玉韵
稳定性CAD是指稳定性劳力型心绞痛，也包括有创或无创检查发现的无症状性CAD。稳定性CAD患者冠状动脉狭窄程度通常在70%～95%之间，从冠状动脉造影的斑块形态学分析，多数患者斑块是稳定的，不稳定斑块约占20%～30%。冠状动脉固定性严重狭窄是导致稳定性CAD患者心绞痛发作的主要病理生理学因素。因此，解除血管狭窄理论上可以消除心绞痛发作的病理生理因素，从而提高患者的生活质量，并改善远期预后。
COURAGE研究--理想的循证用药是最重要的基本治疗
COURAGE研究的患者依据指南全部接受理想的药物治疗，包括他汀类药物、抗血小板治疗（阿司匹林81～325 mg/d，若不耐受阿司匹林则应用氯吡格雷 75 mg/d，PCI治疗组为阿司匹林和氯吡格雷联用）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂、强化降脂治疗使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达到60～85mg/dl、抗缺血治疗（长效的美托洛尔、氨氯地平和硝酸酯类药物）。在此基础上，患者随机接受或不接受PCI治疗。结果显示，两组患者的主要终点（死亡或心肌梗死）和次要终点（死亡、心肌梗死、脑卒中或因ACS住院）均未见显著性差异。药物联合PCI组和单独药物组的心肌梗死发生率分别为13.2％和12.3％，因ACS住院发生率分别为12.4％和11.8％。在随访过程中两组患者的心绞痛均显著缓解。加用PCI的主要获益是心绞痛症状缓解。单独药物治疗组中有三分之一交叉至需用PCI，但值得强调的三分之二的患者并不需要PCI；而21.1％的药物联合PCI的患者需再次行冠状动脉旁路移植术（CABG）等血运重建术。随后进行的卫生经济学分析显示，在3年随访期中PCI治疗组患者所花费医疗费用较药物组增加5295美元，其效价比显著差于强化药物干预。
COURAGE试验堪称一项具有里程碑意义的研究，该研究提示，对于稳定性CAD患者，遵循指南原则，实现理想的循证用药，并指导患者改变生活方式（戒烟、运动）是最重要的基本治疗。尽管COURAGE研究纳入人群是经过高度选择的稳定性CAD患者，其结果不一定适用于所有稳定性CAD患者，但其结果至少提示，逻辑推理并不总是真理，相当一部分稳定性CAD患者在积极生活方式干预和药物治疗下，并不需要进行PCI治疗。
其他循证医学证据--PCI在改善预后方面并无明显优势
ACME研究 ACME研究是第一个比较PCI与药物治疗的随机试验，旨在探讨PCI治疗CAD是否优于药物治疗。该研究共入选冠状动脉造影示单支病变的稳定性心绞痛患者212例，其中接受药物治疗者107例，接受PCI治疗者105例。主要终点是6个月时的运动耐量和症状变化。结果显示，在改善运动耐量方面PCI比药物治疗更有效，但其治疗费用与并发症发生率均高于药物组。随访结束时，两组间死亡与心肌梗死的发生率未见显著性差异。后续ACME-2研究同样未能证实PCI治疗在改善患者预后方面的优势。值得注意的是，ACME研究的药物组的治疗方案远无目前完善，他汀类药物与ACEI的使用情况严重不足，而上述药物改善预后的作用已被大量临床试验所证实。
RITA-2研究 共入选稳定性心绞痛患者1018例，随机分别接受PCI或药物治疗。研究终点为全因死亡、非致死性心肌梗死复合终点。随访中位时间为2.7年。结果显示，PCI组终点事件发生率为6.3％，药物治疗组为3.2％（P=0.02）；两组患者心绞痛症状均有显著改善，但PCI组优于药物治疗组；PCI组7.9％的患者需行CABG，11％进行了再次PCI，药物治疗组有23％接受血运重建治疗。随后，研究者对受试者继续进行随访（随访中位时间为7年），结果表明，PCI组死亡或心肌梗死的发生率为14.5％，药物治疗组为12.3％（P=0.21)；在症状缓解及运动时间方面，PCI组优于药物治疗组，该结果提示，PCI治疗只是在缓解症状方面具有一定优势，但在改善预后方面并不优于药物治疗。
AVERT研究 该研究首次比较了以他汀类药物强化降脂为主要内容的药物治疗与PCI治疗的效果。该研究共入选341例单支或双支病变患者，随机分为PCI组与药物治疗组。药物治疗组患者接受阿托伐他汀80 mg/d以及其他常规药物治疗。对两组患者平均随访18个月，主要终点为心源性死亡、心脏骤停、非致死性心肌梗死、卒中、血运重建和因心绞痛恶化需要住院等复合事件。随访期间，13％的药物治疗患者和21％的PCI治疗患者发生1次或多次缺血事件（P=0.048）。本研究结果提示强化降脂治疗可能较PCI更有助于改善患者预后。
基于药物的血运重建方案选择仍然困难
在稳定性CAD的治疗方面，目前存在两方面趋势：首先，药物治疗学日趋完善，循证医学证据已经表明，积极、合理使用他汀类药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂与ACEI可显著降低终点事件发生率并改善预后；其次，血运重建技术（PCI与CABG）及相关设备逐渐完善，成功率日益提高。结合现有证据，对于低危稳定性CAD患者，包括强化降脂在内的药物治疗在减少心血管事件方面与PCI同样有效。对于相对高危险与多支血管病变患者，PCI缓解症状更为显著，但生存率获益尚不明确。
血运重建治疗应建立在药物治疗基础之上，主要适用于药物治疗不能满意控制症状、无创检查提示较大面积心肌存在风险的患者，其禁忌证包括仅1～2支血管病变（不包括LAD近段狭窄）且无症状或症状轻微者；未经过充分药物治疗或无创检查未显示（或仅有少量）缺血/存活心肌者；非左主干冠状动脉边缘狭窄（50％～70％），无创检查未发现心肌缺血者；以及不严重的冠状动脉狭窄等情况。因此，应将药物治疗视为稳定性CAD治疗的基础，只有在药物治疗效果不佳或患者发生缺血事件风险较大时方考虑血运重建措施。然而，也有多项证据显示，即使PCI较单纯药物治疗并未显著降低患者的死亡率，其生活质量还是有明显提高的。究竟哪些稳定性CAD患者需要给予介入治疗、如何选择最佳治疗方案当前仍然是困扰临床医生的难题。
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