超重和肥胖的流行已对全球健康构成严重威胁，增加了2型糖尿病（T2DM）、高血压和心血管疾病（CVD，即冠状动脉疾病、心力衰竭和卒中）的风险。现行指南主要关注生活方式的改变，对药物和手术治疗策略指导不足。美国糖尿病学会（ADA）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）联合发布的2022版2型糖尿病血糖管理共识，强调了体重管理在T2DM治疗中的重要性，药物干预如胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等不仅控制血糖，更有显著的减重效果。近期发表在《欧洲心脏杂志》的一篇综述，评估了减重干预对心血管影响的证据，并提供实用指导，协助临床制定综合治疗方案。综述要点整理如下：
图表摘要：目前关于每种肥胖干预措施对体重、心血管危险因素和心血管结局的影响的证据，以及使用这些干预措施的指征
01
超重和肥胖的患病率急剧增加，欧盟 >50% 的成年人超重（BMI>25 至 <30 kg/m2），17% 符合肥胖标准（BMI ≥30 kg/m2）。
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肥胖成人患T2DM、心血管危险因素（包括高脂血症和高血压）和CVD风险增加。
03
生活方式的改变是治疗肥胖症的基石。美国预防服务工作组（USPSTF）、医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）以及美国AHA/ACC/TOS成人超重肥胖管理指南推荐生活方式干预。指南建议干预持续时间为 ≥6 个月，维持期延长≥1 年。
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限制能量饮食，女性饮食应将每日热量摄入限制在 1200-1500 千卡，男性每日 1500-1800 千卡，具有个体化的宏量营养素成分。推荐的运动目标是每周 ≥150 分钟或每周5天步行 30 分钟。推荐的行为改变包括目标设定、刺激控制、每日监测食物摄入量和身体活动以及每周体重记录。
05
几种药物已被证明可以改善体重减轻和相关的心血管危险因素。GLP-1 RAs相关试验表明，T2DM患者的体重减轻，但GLP-1激动剂类别存在异质性；利拉鲁肽和司美格鲁肽的疗效最好。GLP-1 RAs增加葡萄糖依赖性胰岛素分泌，减少胰高血糖素分泌，减缓胃排空，增加饱腹感。
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欧洲药品管理局 （EMA） 和美国食品药品监督管理局 （FDA） 均已批准利拉鲁肽（3.0 mg SQ，每日一次）和司美格鲁肽（2.4 mg SQ，每周一次）用于超重或肥胖患者以及至少一种体重相关疾病（如高血压、T2DM 或高胆固醇血症）患者的慢性体重管理。司美格鲁肽（ 2.4 mg，每周一次）是目前唯一可改善心血管结局的减重药物，应考虑用于所有超重或肥胖患者，尤其是已确诊 CVD 的患者。
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替西帕肽（Tirzepatide）是首个获批用于降低 T2DM患者血糖的胰高血糖素样肽-1受体（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）双受体激动剂。替西帕肽最近被 EMA 和 FDA 批准用于治疗 T2DM，作为饮食和运动的补充，但尚未被批准用于体重管理。此外，该药物的长期安全性和心血管效应仍不确定。正在开展中的试验，包括在T2DM患者中进行的 SURMOUNT-MMC 和 SURPASS-CVOT试验，将提供有关与替西帕肽相关的减重和心血管结局的数据。
08
纳曲酮-安非他酮是一种复方制剂，可促进饱腹感和增加能量消耗，从而减轻体重，获批用于结合饮食和运动来控制成年人肥胖和至少患有一种体重相关疾病的超重成年人的体重控制。然而，关于心血管结局的数据是有限的。由于这些药物往往会引起血压轻度升高，因此高血压患者应避免使用纳曲酮-安非他酮，尤其是严重或未控制的患者。
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奥利司他可使膳食脂肪吸收降低约 30%，从而抑制胃肠道脂肪酶。奥利司他对体重和心脏代谢参数的影响已在超过150 项试验中进行了评估，无论是单独使用还是与其他减重、降糖或降脂药物联合使用。一项网络荟萃分析发现，与常规治疗相比，奥利司他可减轻 3.2% 的体重。奥利司他相关试验表明，奥利司他可降低血压、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯。奥利司他与降低糖尿病前期成人进展为 T2DM的风险和改善T2DM患者的血糖控制有关。EMA 和 FDA 已批准奥利司他用于减重的非处方药销售。奥利司他也是唯一被批准用于青少年减重的药物。虽然没有进行心血管结局试验，但已经证明心血管危险因素和危险标志物有所改善。应该注意的是，奥利司他的胃肠道副作用很常见，会限制患者的耐受性。
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减重手术也与体重显著减轻有关。两种最常进行的减重手术是 Roux-en-Y 胃旁路术和袖状胃切除术。大量临床试验表明，减重手术可使体重减轻 15%-20%，降幅大于单用药物或生活方式改善。减重效果已被证明可以持续长达 5 年。减重手术还可以改善心血管危险因素，包括收缩压和舒张压、低密度脂蛋白和甘油三酯的降低。目前建议对存在以下情况的人群进行减重手术：1） BMI ≥40 kg/m2；2） BMI ≥35 kg/m2 和肥胖相关并发症（如 T2DM、CVD 或睡眠呼吸暂停）；3） BMI ≥30 kg/m2 合并T2DM，且难以通过药物治疗和生活方式改变来控制。
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应长期持续使用减重药物治疗，以维持体重减轻。对于难治性或复杂性病态肥胖患者，应考虑减重手术。
参考文献
Muhammad Shariq Usman， Melanie Davies， Michael E Hall， Subodh Verma， Stefan D Anker， Julio Rosenstock， Javed Butler， The cardiovascular effects of novel weight loss therapies， European Heart Journal， 2023；， ehad664， https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad664IF