短暂性脑缺血发作（TIA）后缺血性脑卒中的短期发病率较高，然而，关于长期发病率的数据尚不清楚，如何获取这些数据指导预防策略？近日，Circulation杂志发表的一项研究对此进行了探讨。

研究背景

TIA可能是预防未来缺血性脑卒中的一个机会，这是一个与大量发病率和死亡率相关的事件。在TIA后的前3个月内发生缺血性卒中的风险不可忽视，据报道发病率在3%~20%之间。然而，TIA后缺血性脑卒中的长期发病率仍未知。TIA患者的识别和恰当管理已被证明可降低高风险TIA患者的缺血性卒中风险。未来抗血栓治疗长期效果试验的先决条件是了解TIA患者卒中长期风险的大小。

最近两项基于TIAregister和Framingham的队列研究发现，与TIA相关的5年卒中发病率分别为9.6%（2009~2011年）和16.1%（2000~2017年）。TIAregister纳入轻度卒中患者，两项研究的主要卒中结局是缺血性和出血性卒中的复合结果。有组织的研究设置可能会限制对一般公众的推广。丹麦卒中登记研究（Danish Stroke Registry）纳入所有在丹麦医院住院的TIA和卒中患者，这为基于人群的研究提供了独特可能性。这项研究的目的是探讨丹麦全国队列中TIA后5年缺血性卒中的发病率和死亡率。

研究方法

研究纳入丹麦卒中登记处（2014年1月~2020年12月）的首次TIA患者（索引日期），并根据年龄、性别和日历年，将其与背景人群中的个体进行1:4匹配，与首次缺血性卒中患者进行1:1匹配。分别用Aallen - Johansen和Kaplan-Meier方法评估指数日期的缺血性卒中发生率和死亡率，并使用多变量Cox回归进行组间比较。

研究主要终点是5年缺血性卒中（或未明确的卒中）的累计发病率，次要终点是5年全因死亡的发病率。在研究随访期间，主要卒中结局作为卒中入院记录，并评估全因死亡率。对于TIA患者，根据ABCD2评分对5年和90天的结局进行分层。

研究结果

共计纳入21 500例TIA患者，86 000例背景人群患者和21 500例缺血性卒中患者（中位年龄70.8岁，53%为男性）。TIA患者较背景人群有更多的合并症，但较卒中对照人群少。与背景人群和对照卒中人群相比，更多的TIA患者既往接受过ASA、ADP抑制剂、口服抗凝治疗和他汀类药物治疗。相对于指数事件，99.3%的TIA患者和99.1%的对照组卒中患者接受CT或MR扫描。TIA患者住院的中位时间为1天，对照组为5天（P<0.01）。在TIA患者中，4357例（20.3%）在入院当天出院，8866例（41.2%）在入院后第1天出院，2971例（13.8%）在入院后第2天出院。1078例（5.0%）患者有复发性TIA，其中132例（0.6%）在卒中结局前有三次或以上TIA事件。

TIA后5年缺血性卒中发生率（6.1%，95%CI：5.7~6.5）高于背景人群（1.5%，95%CI：1.4~1.6；风险比(HR)为5.14 ，95%CI：4.65~5.69)，但低于卒中对照人群（8.9%，95%CI：8.4~9.4，HR 为0.58，95%CI：0.53~0.64）。TIA患者的5年死亡率（18.6%，95%CI：17.9~19.3）高于背景人群（14.8%，95%CI：14.5~15.1；HR为1.26，95%CI：1.20~1.32），但低于卒中对照人群（30.1%，95%CI：29.3~30.9；HR为0.41，95%CI：0.39~0.44）。

讨论与结论

这项研究首次报道了TIA患者缺血性卒中的长期发病率，这是一项未经选择的全国性真实世界队列研究。TIA和缺血性脑卒中代表了疾病发展的连续性，分别以症状持续时间小于或大于24小时（即时间基础定义）来区分。影像学是诊断检查的一部分，用于排除鉴别诊断。在美国心脏协会/美国卒中协会指南中，TIA的定义是没有急性脑梗死，即基于组织的定义。通过仔细的诊断检查和确定危险因素控制和治疗的目标，TIA患者的卒中风险可能会改变。

研究显示，首次TIA患者在5年随访期间缺血性脑卒中发生率为6.1%。90天landmark分析显示，在第一个高风险期之后，剩余风险为4.9%。根据相关合并症进行校正后，该发生率约为背景人群对照组的5倍，较复发性缺血性卒中患者低40%。

此外，该研究的5年发病率低于TIAregistry（2009~2011年）的9.5%（7.7%的缺血性卒中）和Framingham队列（2000~2017年）的16.1%。然而，这些数字不能直接进行比较，因为TIAregister纳入的为轻度卒中患者，而且两项研究的主要卒中结局均是缺血性和出血性卒中的复合结局。

值得注意的是，患者在有组织的研究设置中进行评估，研究期间不同。在挪威的一项研究中，TIA后1年的缺血性卒中累积发病率为5.4%，约为本研究的2倍。然而，他们纳入2012年~2014年间有TIA（18%）或缺血性卒中（15%）的患者，这可能解释了更高的风险。与TIA患者相比，对照卒中人群中复发性缺血性卒中的绝对风险差为2.8%。然而，当考虑到卒中对照组人群（即风险较低的人群）的高死亡率时，差异甚至更大。总体结果似乎未受到首次TIA患者和首次卒中患者随访时间差异的影响，尽管卒中对照组人群的死亡率更高。

总之，这项全国范围的真实世界队列研究发现，与背景人群相比，TIA患者的5年缺血性卒中发病率和死亡率更高，与卒中对照人群相比，绝对和相对数量的发病率较低。因此，有可能通过降低TIA患者缺血性卒中的长期残余发生率，从而降低致残率和死亡率。

参考文献

Naja Emborg Vinding，Jawad H. Butt，Marie Dam Lauridsen，etal. Long-term Incidence of Ischemic Stroke Following Transient Ischemic Attack: a Nationwide Study During 2014-2020.Originally published25 Aug2023，https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.065446.Circulation. 2023;0