首都医科大学附属北京安贞医院 谢雅欣 王红
编者按：在近日举办的欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）上，公布了ECLS-SHOCK 研究，同时在线发表于《新英格兰医学杂志》，研究发现，早期的体外生命支持 (ECLS) 并未提高行早期血运重建的急性心肌梗死合并心源性休克患者的生存率。本刊特邀首都医科大学附属北京安贞医院王红教授深入解读。
在急性心肌梗死的住院患者中高达10%的患者会发生心源性休克，是他们的主要死因。目前的指南推荐，对此类患者的病变部位行早期血运重建，但死亡率仍很高。近年来，临床上越来越多地使用机械循环支持（MCS）来维持心源性休克患者血流动力学稳定，其中静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO，也称为体外生命支持，ECLS），是目前唯一可以实现全循环和呼吸支持的MCS。尽管在临床中ECLS已越来越多地应用于对梗死相关性心源性休克患者的治疗，但仍缺少临床证据表明其对生存率的影响。
ECLS-SHOCK研究
ECLS-SHOCK研究是一项国际、多中心、随机、对照、开放标签研究，目的是在AMI合并心源性休克患者中，比较PCI或冠状动脉旁路移植（CABG）行早期血运重建以及最佳药物治疗的基础上加用ECLS治疗 vs. 无ECLS。共417例患者纳入分析（图1）。纳入患者的SCAI分级如表1。
图1
表1
在该试验中，将计划行早期血运重建的AMI合并心源性休克的患者，随机分为接受早期ECLS联合常规药物治疗（ECLS）组和仅接受常规药物治疗（对照）组。治疗如表2所示。主要终点是30天全因死亡，次要终点包括血乳酸、肾功能eGFR以及SAPS-II等，安全性结局包括出血、卒中和需要介入或手术治疗的外周血管并发症。
表2.治疗
结果显示，在209 名ECLS组患者中，有 100 名（47.8%）在30天内发生全因死亡，而 208 名对照组患者中有102名（49.0%）发生全因死亡。与对照组相比，ECLS组的30天死亡率并未降低（Relative risk：0.98；95%CI：0.80～1.19；P=0.81）（图2）。次要终点两组无差异（图3）。
图2
图3
此外，ECLS组中的中度或重度出血发生率较对照组更高（23.4% vs. 9.6%，RR 2.44；95%CI：1.50～3.95）；需要干预的外周血管并发症发生率更高（11.0% vs. 3.8%，RR 2.86；95%CI：1.31～6.25）（图4）。
图4
ECLS-SHOCK研究表明早期ECLS并未改善AMI合并心源性休克患者的30天生存率。然而，本研究仍存在一定的局限性。由于ECLS的使用可能会增加出血及外周血管并发症的风险，ECLS也会增加左室后负荷，此类事件的发生将对患者的预后产生不良影响，可能在一定程度上削弱ECLS的有益作用，故后续需要临床试验证实此类处理及不良事件的发生是否影响ECLS的疗效。此外，非双盲试验将在一定程度上使医师和患者产生主观偏差。ECLS作为一项昂贵的有创治疗方式，现有证据并未显示其在AMI合并心源性休克治疗中的优势，故仍需要进行亚组分析，探索在AMI合并心源性休克患者中受益于ECLS的人群。
点 评
笔者认为，得到阴性结果，显然与处理的交叉（对照组共有54名患者接受了MCS）以及MCS辅助的时机有关，与MCS之后的管理也有关（如表2所列）。这项研究ECLS组21.9%再血管化之前进行辅助，78.1%是再血管化术中或术后进行的ECLS，是否本组大部分患者（再血管化之前）处于休克状态时没有MCS，而再血管化血流动力学改善了反而按照预先分组给予了MCS？ECLS组给与的机械通气和儿茶酚胺治疗与对照组也没有区别，在ECLS辅助下如果血流动力学稳定，可根据情况减少儿茶酚胺用量，以减轻氧耗、促进心肌恢复，如果左心胀满，可适当采取卸负荷治疗，本研究并未如此管理患者。或许不久会有关于这项研究的二次分析，用统计学方法减少以上各种情况的影响，得到更合理的分析。
专家简介
王红教授
首都医科大学附属北京安贞医院心外ICU 主任医师，
医学博士，首都医科大学危重症医学系 硕导
中国医师协会体外生命支持专委会 委员
《中国体外循环杂志》常务编委
获北京医学科技一等奖1项，北京科技进步二等奖2项，中华医学科技三等奖1项。担任多家SCI期刊审稿人