首都医科大学附属北京友谊医院 杜冬杰 黄榕翀
编者按：欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）LBS10专场重磅公布了FLAVOUR研究基于性别的亚组分析，本刊特邀首都医科大学附属北京友谊医院黄榕翀教授团队深入解读，以供速览!
研究介绍
研究背景
冠脉介入中血流储备分数（FFR）和血管内超声（IVUS）是两个非常重要的指导经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的工具，FFR帮助介入医生判断冠脉狭窄是否引起缺血，而IVUS这种腔内影像更多的是为临床医生提供关于管腔、血管和斑块的详细解剖信息，帮助更好地选择支架以及优化PCI的支架。
FLAVOUR研究结果表明，FFR指导的PCI策略在预后方面（24个月全因死亡、心肌梗死和任何血管血运重建的复合结局）并不逊色于IVUS指导的PCI策略。然而冠心病（CAD）女性患者其发病机制、解剖和功能特点、临床表现和预后方面均与男性存在差异。使用FFR或IVUS指导PCI时是否会导致男女之间PCI比例、临床预后等的差异尚不清楚。因此，FLAVOUR研究二次分析在FLAVOUR研究基础之上，根据不同的策略和治疗类型（PCI和延迟PCI），分析性别差异对手术特征、治疗和临床结局的影响。
研究方法
FLAVOUR试验是一项由研究人员发起的前瞻性、国际多中心、开放标签的随机对照试验，入组了来自中国和韩国18个中心1682名患者。研究目的是比较FFR指导下与IVUS指导下PCI治疗临界病变患者的疗效。患者以1:1的方式随机接受FFR或IVUS指导的PCI。
研究终点为24个月内靶血管失败（TVF），定义为心源性死亡、靶血管心肌梗死和靶血管血运重建的复合结局（图1）。
图1.研究设计
研究结果
研究人群和基线特征
此次研究纳入1619名患者，其中29.8%是女性。与男性相比，女性年龄较大（67.8±8.4岁 vs. 63.9±9.9岁，P<0.001），吸烟较少（1.2% vs. 26.4%，P<0.001），高血压患病率较高（73.0% vs. 65.7%，P=0.005）（图2）。
图2.基线特征
病变严重程度与PCI手术率
虽然男性和女性的术者肉眼估计造影直径狭窄率（%DS）相似（61.7±8.0 vs. 61.9±8.3，P=0.636），但定量造影分析（QCA）显示，女性%DS较轻（55.9±10.3 vs. 57.1±10.0，P=0.016）。与男性相比，女性IVUS评估的最小管腔面积（MLA）更小（3.3±1.2 mm2 vs. 3.5±1.3 mm2， P=0.022）、斑块负荷更小（68.2±10.3% vs. 70.9±10.0%，P=0.001）、狭窄程度更小（69.0±8.6% vs. 72.0±9.0%，P<0.001），FFR更高（0.85±0.09 vs. 0.82±0.10，P<0.001）（图3）。
图3.病变程度
女性PCI率比男性低（40.8% vs. 47.9%，P=0.008）（图4）。这种差异主要是由于接受FFR指导的PCI（25.0% vs. 36.8%，P<0.001），而非接受IVUS指导的PCI（58.4% vs. 59.3%，P=0.867）。在IVUS指导下行PCI的患者中，符合MLA≤3 mm2标准的女性比例高于男性（82.4% vs. 67.5%，P=0.001）。
图4.男性与女性PCI率的差异
临床结果
在整个人群中，女性24个月TVF累积发生率低于男性（2.4% vs. 4.5%，HR 1.93，95%CI：1.03-3.62，P=0.040）（图5）。而且在主要终点单个事件（心源性死亡或TVMI）中，女性患者发生的比例显著低于男性（0.4% vs. 1.8%，HR 4.62，95%CI：1.08-19.78，P=0.039）。
图5. 24个月TVF发生率
当根据治疗类型划分患者时，延迟PCI组中，女性的TVF累积发生率低于男性（1.7% vs. 5.2%，HR 3.18，95%CI：1.23-8.22，P=0.017），但PCI组中没有发现差异（3.4% vs. 3.7%，HR 1.12，95%CI：0.48-2.62，P=0.792）（图6）。
此外，在多因素回归分析中，性别均是总人群（校正HR 1.96，95%CI：1.04-3.73，P=0.039）和延迟PCI组（校正HR 3.70，95%CI：1.44-9.50，P=0.007）中TVF的独立预测因子。
图6.总人群和延迟PCI人群TVF发生率
无论男女，接受FFR或IVUS指导的PCI策略的TVF累积发生率（女性，FFR vs. IVUS：2.2% vs. 2.5%，HR 0.90，95% CI：0.29-2.78，P=0.852；男性，FFR vs. IVUS：4.8% vs. 4.1%，HR 1.18，95%CI：0.68-2.03，P=0.549）无显著差异（图7）。
图7.FFR和IVUS指导PCI策略的TVF发生率
研究结论
在临界病变患者中，将FFR或IVU指导下决策与冠脉造影结合，可能有助于避免女性冠脉病变严重程度评估的系统性偏倚，特别是那些为鉴别冠心病而首次造影的患者。女性患者PCI比例较男性更少，同时预后较好。此外，无论男女，FFR组PCI率较IVUS组低，但两者具有相似的预后价值。
研究点评
FLAVOUR研究比较了FFR和IVUS指导下临界病变患者的PCI策略，发现FFR指导的PCI其临床结果并不劣于IVUS指导的PCI。FLAVOUR研究二次分析则进一步明确这两种PCI策略的临床预后存在性别差异。虽然肉眼评估下的造影直径狭窄率相似，但女性患者最小管腔面积（MLA）更小、斑块负荷更小、狭窄程度更小、FFR更高。只靠血管造影进行视觉评估可能会使女性患者面临过度治疗的风险，通过FFR评估以后，能够减少女性患者PCI的比例，同时预后较好。而接受PCI的患者中，男性和女性的预后没有较大区别。该结果提示应该注意临界病变患者的性别差异，对于冠心病女性患者，更需要将FFR或IVUS指导下的决策与血管造影结合在一起，避免女性冠脉病变严重程度评估的系统性偏倚，决定是否需要血运重建。此外，正如浙江大学医学院附属第二医院胡新央教授所说，对于狭窄程度更重的患者或者SYNTAX评分更高的高危患者，FFR和IVUS的比较尚不清楚，需要更进一步的研究去回答。
专家简介
黄榕翀
教授、主任医师、教授、博士生导师，首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心副主任兼心内科副主任。
主要从事复杂心脏病诊疗策略与介入诊疗、肥胖与心血管疾病风险预后研究等。
兼任美国心脏病学会委员（FACC）、欧洲心脏病学会委员（FESC）、国际医患共同决策委员会委员、中华预防医学会慢病预防与控制分会常委、中华中医药学会介入心脏病学会常委、中华医学会心血管病分会介入心脏病学组委员。
主持国家级课题4项、省部级及其他课题10余项，以第一作者或通讯作者发表学术论文70余篇。
专家简介
杜冬杰
首都医科大学附属北京友谊医院，
心内科专业型博士研究生在读，师从黄榕翀教授。
美国ACC-FIT，参与GW-ICC第四届中国 FIT jeopardy决赛，
获得第四届全国心血管研究生论坛三等奖，发表论文3篇。
主要研究方向为肥胖与冠心病。