颜红兵 中国医学科学院阜外医院 中国医学科学院阜外医院深圳医院

编者按：尽管过去有很多研究关注心肌梗死患者的死亡率，但心梗后长期预后研究较为匮乏。2023年欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）上报告了两项来自欧洲的有关心肌梗死患者长期预后的研究结果，本刊特约中国医学科学院阜外医院颜红兵教授进行解读。

心血管疾病和心肌梗死仍然是全世界范围内的主要死亡原因[1]。然而，既往大量的研究多是关注心肌梗死患者的死亡率，鲜有大规模有关心肌梗死患者与非心肌梗死患者的预后对比研究，也缺乏心肌梗死患者大规模长期预后研究。欣喜的是，刚刚结束的2023年欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）上报告了两项来自欧洲有关心肌梗死患者长期预后研究的结果，为我们提供了一些非常重要的信息。

1、第一项是来自瑞典的Christian Reitan医生报告的题为心肌梗死后预期寿命缩短（图1）的研究结果。

这是首次进行的一项国家性比较心肌梗死患者和无心肌梗死的对照研究。

为了评估因心肌梗死导致的额外死亡率和预期寿命缩短与年龄、性别和心肌梗死后心功能的关系，同时调查心肌梗死合并性疾病与社会经济状况的关系，Reitan医生团队使用瑞典心脏登记[SWEDEHEART（Heart. 2010 Oct;96(20):1617-21. doi: 10.1136/hrt.2010.198804.）]搜集1991年到2022年335 748例首次心肌梗死患者的临床资料，并匹配1 625 396例无心肌梗死的对照人群，采用参数生存模型、相对存活率和预期寿命缩短等指标进行分析。

研究结果显示（图2-图4）：①过去30年，心肌梗死患者预期寿命减少了大约一半；②心肌梗死后左室射血分数降低会增加死亡率和缩短预期寿命（在50岁女性缩短5-11年，在80岁男性缩短0.4-2.4年)；③如果左室射血分数降低有限，则死亡率和预期寿命缩短主要受合并性疾病的影响，而非心肌梗死本身；④年轻女性患者的死亡率和预期寿命缩短更严重，但在调整合并症和风险因素后有所降低。

该研究的临床意义在于强调了心肌梗死后患者的心功能在长期预后中的重要性，并且给了我们四个方面的提示：①如果心功能受损有限，仍有机会通过强化治疗患者的合并性疾病和强化二级预防来挽救生命；②要最大限度地关注年轻的心肌梗死患者；③在临床研究中可以将心肌梗死作为死亡的替代终点进行评估；④要认识到心肌梗死后心功能受损的女性患者的长期预后更差，需要重视。

2、第二项是来自比利时的Nathalie Conrad医生报告了题为心肌梗死后心血管疾病随访（图5）的研究结果。

为了了解心肌梗死患者的长期预后，Conrad医生团队利用英国CPRD数据库（Eur J Epidemiol. 2018 Jun;33(6):601-605. doi: 10.1007/s10654-018-0389-5.）资料，进行了一项针对2200万人的基于人群的研究，将心肌梗死患者与非心肌梗死人群进行比较，重点关注心肌梗死后发生其它心血管疾病的情况和特定原因的死亡率，并按时间和分组来调查心肌梗死后发生其它心血管疾病的趋势。

研究结果显示：①随着时间的推移，心肌梗死患者的住院死亡率大幅下降，长期生存有一定改善（图6）；②最重要的死因包括心血管疾病和卒中（47%）、肺相关疾病（肺癌、慢性阻塞性肺疾病和肺炎)（20%）和感染（8%）（图7）；③心肌梗死后最常见的心血管疾病是心力衰竭（10年时影响28%的患者）、再次心肌梗死（18%）、和卒中（7%）（图8）；④随着时间的推移，再梗死率大幅下降，但是随后的心力衰竭或其它的心血管疾病没有改善（图9）；⑤心力衰竭是死亡率的最强预测因素（超过随后心肌梗死），并且死亡率与社会经济状况关系密切（图10）。

这项研究显示心肌梗死患者住院死亡率显著降低，长期存活率有一定提高，但是，心力衰竭在心肌梗死后最为常见，发生率并未随着时间的推移而下降，并且是死亡的最重要预测因素，因此，心力衰竭应该是心肌梗死后新预防策略的重点。

上述两项研究的结果同样对我国的临床实践有重要的现实意义。我国急性心肌梗死患病率呈持续上升趋势，到2030年估计将达到2300万[2]。心肌梗死合并心力衰竭患者的致死率和伤残率高。我国急性心肌梗死后急性心力衰竭的发生率高达22%，住院期间的死亡率为10.8%，是非心衰患者的13倍[3]。急性心肌梗死后1年时慢性心力衰竭的发生率为1.9%[4]，远期死亡率达39.46%[5]。

尽管急性心肌梗死患者及时开通梗死相关动脉，尤其是急诊冠状动脉介入治疗（PCI），极大改善了患者的生存率。但是，由于开通血管时会发生再灌注损伤现象导致心肌细胞死亡、增加心肌坏死面积，从而制约了急诊PCI的近期和远期效果。阜外医院的资料显示，急性心肌梗死合并心衰的发生率从2010年的47.8%降至2017年的31.2%，呈逐年下降趋势(趋势比较P<0.001)，但心衰仍是不良预后的重要危险因素。合并心衰患者的长期预后明显比不合并心衰患者差，不同心功能患者长期预后的影响因素有所差异[6]。因此，临床上仍然需要进行再灌注治疗前、治疗中和治疗后的心肌保护，以便最大限度的挽救心肌。

然而，目前临床实践中往往只关注急诊PCI手术，而忽视了全程心肌保护，例如低温治疗、体外反搏以及出院后的心脏康复治疗。此外，由于我国地域经济水平的差异大，广大基层医院的急性心肌梗死救治存在着再灌注时间长、最优化药物的使用率低和二级预防不够等问题，亟需建立规范化的急性心肌梗死救治流程，进行全程的心肌保护，最大程度降低心力衰竭的发生率和严重程度，关注合并性疾病，尤其是年轻女性患者，真正做到（对急性心肌梗死患者）“救得活、治得好”。

参考文献：

1. Lindahl， B.， Mills， N.L. A new clinical classification of acute myocardial infarction. Nat Med(2023). https://doi.org/10.1038/s41591-023-02513-2

2.卫生部心血管病心血管病防治中心，中国心血管病报告 2014，北京，中国大百科全书系列。

3.Wang N， Zhao D， Liu J， et al. Impact of heart failure on in-hospital outcomes of acute coronary syndrome patients in China - Results from the Bridging the Gap on CHD Secondary Prevention in China （ BRIG） project. International Journal of Cardiology.2012，160:15-19.

4. Huo Y， Lee SWL， Sawhney JPS， et al. Contemporary prehospital management of acute coronary syndromes patients: Results from the EPICOR Asia Study. Circulation 2013;128:A145-46.

5. Liu X， Yu H， Pei J， et al. Clinical Characteristics and Long-term prognosis in patients with chronic heart failure and reduced ejection fraction in China. Heart Lung Circ. 2014，23:818-826.

6.陈润，周鹏， 颜红兵，等.急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后心功能与长期预后的关系. 中华心力衰竭和心肌病杂志， 2020; 4(3):1590167

作者介绍

颜红兵教授

主任医师，博导，FACC，FESC。

中国医学科学院阜外-深圳医院院院长助理、内科管委会主任，冠心病中心主任。

《中国介入心脏病学杂志》副主编，《中华心血管病杂志》等杂志编委。

深圳市医师协会心血管内科医师分会会长。

研究方向：急性冠状动脉综合征的临床与转化研究