西安交通大学第一附属医院心内科 张若尘 马爱群
编者按：欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）Late-Breaking Science心力衰竭领域Ignacio介绍了RASTAVI研究，该研究旨在探索RAS抑制剂（雷米普利）对行经导管主动脉瓣置入术治疗的主动脉瓣狭窄患者预后的影响。本刊特约西安交通大学第一附属医院马爱群教授解读。
经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic valve implantation， TAVI）是主动脉瓣狭窄（aortic stenosis， AS）的主要治疗方式之一，但接受TAVI治疗的AS患者的预后情况远没有达到令人满意的水平1。因此，如何改善此类患者的预后成为了临床中亟待解决的热点问题。AS患者预后较差主要与左室肥厚和心肌纤维化相关2，肾素血管紧张素系统（renin-angiotensin system， RAS）抑制剂有助于改善上述病理生理过程3，但目前尚缺乏前瞻性研究探索RAS抑制剂对行TAVI治疗的AS患者的作用。
RASTAVI研究是一项在西班牙开展的多中心、前瞻性、随机对照研究，该研究共纳入186名接受TAVI治疗且左室射血分数（left ventricular ejection fraction， LVEF）≥40%的AS患者，具体流程如图1所示。研究者分别在TAVI术后、术后1月、术后3月、术后6月、术后1年、术后3年对患者进行心电图、心脏核磁等检查。RASTAVI研究所关注的主要终点事件为TAVI术后1年时的心源性死亡、心衰再入院和卒中。
图1. RASTAVI研究流程
研究结果显示，雷米普利组的患者发生复合终点事件以及心源性死亡的风险相较于对照组更低，但这一差异无统计学意义（图2和3）。
图2. 两组中复合终点事件的累积风险
图3. 两组中心源性死亡的累积风险
相较于对照组，雷米普利组的患者发生心衰再入院的风险则显著降低（P＜0.05）（图4和5）。
图4. 两组中心衰再入院的累积风险
图5. 两组中各终点事件的森林图
左室收缩和舒张末期容积是反映心肌重塑的重要指标，该研究利用心脏核磁检测患者左室收缩和舒张末期容积后发现，雷米普利组的患者TAVI术后1年时，左室收缩和舒张末期容积相较于TAVI术后均显著缩小（P＜0.05），而对照组则无明显变化（图6和7），提示RAS抑制剂有助于改善患者的左室重塑。
图6. 两组中左室舒张末期容积的变化
图7. 两组中左室收缩末期容积的变化
综上所述，RASTAVI研究显示，对TAVI术后LVEF≥40%的AS患者应用RAS抑制剂可降低患者术后1年内的心衰再入院率并改善其左室重塑。
总体而言，该研究为后续基础研究指出了方向，也为临床中应用RAS抑制剂治疗TAVI术后的AS患者提供了可靠的循证医学证据。
RASTAVI研究也存在一些值得商榷的地方。首先，该研究的样本量相对较小，仅有186名患者，这就难以避免抽样误差等因素对结果的影响，所以需要更大样本的研究对本次结果加以确认。第二，本研究纳入的是LVEF≥40%的AS患者，因此研究结论能否适用于LVEF＜40%的患者仍需进一步研究加以证实。第三，AS常伴有心脏结构和功能异常4，而纠正结构和功能异常的过程较为缓慢，本研究目前仅分析了AS患者TAVI术后1年的结果，时间相对较短，这可能是该研究中复合终点事件和心源性死亡未出现阳性结果的原因之一。
参考文献：
1. Musa TA， Treibel TA， Vassiliou VS， et al. Myocardial Scar and Mortality in Severe Aortic Stenosis. Circulation. 2018;138(18):1935-1947.
2. Yiu KH， Ng WS， Chan D， et al. Improved prognosis following renin-angiotensin-aldosterone system blockade in patients undergoing concomitant aortic and mitral valve replacement. Int J Cardiol. 2014;177(2):680-682.
3. Hale TM. Persistent phenotypic shift in cardiac fibroblasts: impact of transient renin angiotensin system inhibition. J Mol Cell Cardiol. 2016;93:125-132.
4. Reardon MJ， Van Mieghem NM， Popma JJ， et al. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med. 2017;376(14):1321-1331.
专家简介
马爱群教授
医学博士，博士生导师，二级教授/一级主任医师，教育部骨干教师，陕西省“35”人才，陕西省卫生厅“215”人才。现任陕西省分子心脏病学重点实验室主任，陕西省心血管疾病质量控制中心主任，陕西省全科医学会主任委员，中华医学会全科医学分会常务委员，《中国分子心脏病学杂志》副主编，《中华心力衰竭和心肌病杂志》副总编辑及《心血管疾病临床质量控制》主编。
曾任西安交通大学学术委员会副主任、中国医院协会中西医结合专业委员会副主任委员、中华中医药学会络病分会副主任委员、中国预防保健医学会心血管病专业副主任委员、中国分子心脏病协会第一副理事长、中华医学会心血管病学分第七届委员会常务委员（心力衰竭专业组副组长）、中国医师协会心血管内科医师分会第一届委员会常务委员、中国医师协会循证医学专业第一届委员会委员、中国医师协会高血压专家委员会委员、中国医院协会第一届理事会常务理事、陕西心血管内科分会主任委员、中华医学会内科学会常务委员及陕西内科分会主任委员、中华医学会陕西身心医学分会副主任委员等。
主要研究方向：心力衰竭、心血管离子通道病及心血管疾病精准医学研究。
先后主持科技部科技惠民计划1项、科技部国际科技合作项目1项、国家自然科学基金4项（重点项目1项，面上项目3项）、卫生部科研基金4项、教育部项目3项及陕西省自然科学基金4项，指导在读博士研究生申请到国家自然科学基金16项，是国家重大项目“973”医学类专家组成员，负责其中一项子课题研究，并以主要成员参加“九五”攻关、“十一五”科技支撑计划、“十二五”科技支撑计划及国家、省部级研究课题10项；共发表论文300余篇，其中SCI收录130多篇（H因子为24）；主编专著9部，主编国家临床（助理）医师执业资格考试系列丛书6部，主译专著1部，参编专著5部；先后获得陕西省科学技术奖一等奖2项、二等奖1项，中华医学科技奖三等奖1项及其他厅级科技成果奖4项；获得国家实用新型专利1项，软件著作权2项；先后指导毕业博士研究生65名，硕士研究生70名。