慢性冠状动脉疾病（CCD）影响着全世界数百万人，其发病率、死亡率较高。近日，Circulation发表的《慢性冠状动脉疾病指南》对CCD患者的血运重建、β受体阻滞剂的使用等内容进行了说明。2023指南中定义的CCD包括可能有/无典型冠状动脉疾病（CAD）体征和症状的患者，2023年指南反映了这种异质性，包括急性冠状动脉综合征住院后稳定的患者、伴有或不伴有影像学检查阳性的缺血性心肌病、稳定型心绞痛患者、血管痉挛或微血管疾病患者，以及导致临床医生诊断为CAD的无创筛查试验阳性患者。
该指南的重点是延长CCD患者的生命并改善其生活质量，同时考虑到患者的优先事项以及公平治疗的重要性。强调共同决策，包括患者的偏好和价值观考虑治疗方案。从临床管理的角度来看，对CCD患者的三个具体建议必须纳入临床:①关于血运重建的修改建议；②关于β受体阻滞剂作用的新建议；③常规检测仅限于临床或功能状态发生变化的患者。
CCD患者的血运重建
在两种情况下，CCD指南对血运重建术给予1级推荐：①生活方式受限的心绞痛患者，尽管有药物治疗和冠状动脉狭窄，可进行血运重建术；②有显著左主干病变，或多支血管病变伴重度左室功能不全（LVEF≤35%），推荐CABG +药物治疗优于单纯药物治疗。与该指南（以及2021年血运重建指南）对持续时间和生活质量的关注一致，前者的建议是改善症状，后者的建议是提高生存率。这两个经皮和外科血运重建术在缓解心绞痛患者的症状方面发挥重要作用，并且在基线时心绞痛越严重，效果越好。鉴于患者的偏好各不相同，患者和医生之间的共同决策至关重要，并要求患者充分了解现有证据。
指南建议重度缺血可能促使CCD患者转诊进行血运重建，但我们注意到缺血试验显示，尽管纳入许多重度缺血患者，但治疗效果与缺血程度没有异质性。在整个范围内，缺血程度并不能独立预测临床事件。通过量化CAD的程度可更好地进行风险评估。
旨在积极控制危险因素和心绞痛的药物治疗仍是CCD治疗的基础。当药物治疗无法控制心绞痛时，血运重建对缓解症状很重要。血运重建也可减少主要心血管疾病事件，包括心血管死亡率，但未显示可降低CCD患者的全因死亡率。例外情况是左主干病变患者接受PCI或CABG，以及多支血管病变和左室功能障碍患者接受CABG。针对左室功能障碍的PCI治疗建议并未出现在当前指南中。未来试验将比较HFrEF患者的血运重建方式，以及比较保留LVEF和显著左主干狭窄患者的血运重建与药物治疗。
关于β受体阻滞剂的新建议
在现代新治疗方法出现之前，基于随机试验，既往实践指南推荐在CCD患者中常规使用β受体阻滞剂。由于缺乏长期获益证据，在心肌梗死患者中，β受体阻滞剂的使用在常规实践中被无限期延长。β受体阻滞剂的最初试验包括“Q-波心肌梗死”患者，这个术语在当代不具相关性；这些结果可能不适用于高灵敏度肌钙蛋白检测的较小心肌梗死患者。最近数据表明，使用β受体阻滞剂治疗的获益可能仅限于LVEF降低的患者，或有其他适应症如心律失常、心绞痛或难治性高血压患者。正如CCD指南所指出，观察性研究未能显示β受体阻滞剂的使用与无心肌梗死或左室收缩功能障碍的CCD患者不良心血管事件减少之间的关系。
此外，对心肌梗死后LVEF保留患者的观察性研究显示出不同结果。考虑到这些数据，CCD指南对LVEF≤40%伴或不伴有心肌梗死的CCD患者给予β受体阻滞剂治疗I级推荐，以降低未来MACE（包括心源性死亡）风险。重新评估β受体阻滞剂的需求，建议在心肌梗死后1年进行。指南还对无心肌梗死或LVEF≤50%的CCD患者在没有其他适应症的情况下使用β受体阻滞剂给予3级（无获益）推荐。
β受体阻滞剂，连同钙通道阻滞剂等仍是一具有价值的选择，可帮助治疗心绞痛。在无心绞痛、左室功能障碍、难治性高血压或心动过速的情况下，CCD患者的治疗，包括心肌梗死后患者，β受体阻滞剂不再起主要作用。新β受体阻滞剂推荐是基于观察数据，而非新随机临床试验。一些正在进行的试验正在评估β受体阻滞剂在当代二级预防背景下对各种CCD患者类型的疗效。
无症状患者可不进行常规解剖或缺血检查
值得注意的是，CCD指南中关于对临床或功能状态未发生变化的患者进行常规检查的3类建议：1.常规定期冠状动脉CTA检查或压力测试无获益；2.定期评估LVEF无获益；3.对常规冠状动脉造影的危害。随机和观察性研究表明，对稳定型CCD患者的缺血、CAD的解剖进展或左室功能进行常规检测随访无任何获益。在缺血试验中，基线时无心绞痛且有中度或重度缺血的患者未能从侵入性策略中获益。在一项纳入1706例具有高风险临床或解剖特征的患者试验中，这些患者在接受PCI后随机进行术后1年常规功能检查或标准药物治疗，在2年死亡率、心肌梗死发生率和不稳定型心绞痛住院率方面，两组间的差异均无统计学意义。
对于病情稳定的患者，常规压力测试或冠状动脉造影无获益。尽管指南中未特别提到，但作为一种实用方法，对于LVEF接近植入式心律转复除颤器合格值的患者，即使临床状态没有改变，也可考虑定期评估左室功能。否则，常规评估左室功能没有作用。
结 论
CCD指南为“慢性冠状动脉疾病”分类下的异质性患者组的管理提供重要框架。关于血运重建术、β受体阻滞剂的作用以及常规功能或解剖测试的三项新推荐建议在这项文件中得到强调，但这仅代表了文件中重要内容的一小部分。重要的是，指南的存在是为了提供指导，是为了补充而非取代临床判断。随着CCD治疗证据的不断发展，指南需要成为一份“活的文件”，以确保临床医生和患者能实现降低死亡率和提高生活质量的共同治疗目标。
参考文献
Sunil V. Rao ， Harmony R. Reynolds ， Judith S. Hochman，etal.Chronic Coronary Disease Guidelines.Originally published.20.Jul .2023.https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064623.Circulation. 2023;0