目前，大多数发生大血管闭塞的急性缺血性脑卒中（AIS）患者均采用血管内治疗（EVT），取得较高的再通率。但超过50%接受EVT治疗的患者在3个月后出现明显残疾，部分原因是EVT后发生了脑出血（ICH）。预测EVT后脑出血对于临床实践中的个体化治疗策略非常重要。新近数据表明，大脑和血管成像的生物标志物可能特别相关。Stoke杂志最新发表的这篇综述中，总结了关于脑血管成像生物标志物在预测EVT后相关脑出血中的作用证据，关注在EVT术前、术中以及EVT后早期所获得的影像。考虑到EVT后相关脑出血病理生理学的复杂性，这篇综述可能为未来前瞻性观察或治疗研究提供指导。
01
EVT后脑出血治疗前的影像学生物标志物
在试验旨在减少EVT后脑出血的早期干预时，在治疗前的影像(无创影像或首次DSA)识别EVT后脑出血的准确生物标志物可能具有较大影响，因为它们将为早期临床管理策略提供信息。从基线影像获得的与EVT后脑出血独立相关的主要放射学生物标志物见表1和图1。
表1.与EVT后脑出血独立相关的治疗前影像学生物标志物
图1.预测EVT后脑出血的影像学生物标志物示意图
1、核心范围和位置
基线影像中较大的核心与EVT后脑出血(定义为症状性脑出血sICH或仅放射性脑出血)风险增加之间的关联已在几项研究中一致发现(表1)。核心范围大多使用ASPECTS评分在非增强CT或弥散加权成像方面进行估测，可在全球大多数卒中中心广泛、快速获得，其缺点包括量表评分者间可靠性差，不同ASPECTS评分区域的体积差异大。在大多数研究中，ASPECTS评分＜6与约2倍的脑出血风险相关。然而，使用分类的ASPECTS评分或梗死核心体积预测脑出血的敏感性或特异性未见报道。
2、低灌注严重程度和侧支血流成像
低脑血容量(CBV）和ICH之间的关系首先是在静脉溶栓后发现。使用CT灌注，一项研究最近报道了低灌注强度比(HIR；定义为Tmax＞6s体积与Tmax＞10s体积的比值，HIR越高表明低灌注更严重)更高的患者，更有可能出现EVT后的实质血肿（PH），表明HIR可能提供除核心大小以外的关于组织脆弱性的其他信息。然而，哪个HIR临界值最可靠地预测EVT后PH或sICH仍然未知，需使用独立数据集进一步验证。低CBV、高HIR的典型案例如图2所示。
图2. 典型案例
3、血脑屏障（BBB）破坏
使用动态对比增强(DCE)成像，同时使用CT和MRI，可在脑出血发生前检测出AIS中BBB的破坏。MRI研究表明，在溶栓和EVT后，BBB破坏的程度和随后脑出血的严重程度之间存在剂量依赖性。图3显示了EVT前MRI灌注成像得到的BBB影像及其与EVT后脑出血的关系。
图3.MRI上的BBB破裂
4、脑小血管病生物标志物
一项队列研究发现，脑微出血的存在和负荷与ICH严重程度增加相关，但未见于其他研究。此外，在几项研究中，白质高信号负荷与EVT后脑出血无关。这一发现表明，EVT后脑出血的风险可能主要是由急性脑缺血的程度严重而非慢性血管病变所驱动。
02
EVT后脑出血早期治疗后影像学生物标志物
在EVT后早期获得的与EVT后脑出血独立相关的影像学生物标志物见表2。
表2.与脑出血独立相关的早期治疗后影响学生物标志物
1、再灌注
EVT后再灌注与脑出血之间的联系复杂。研究数据表明，EVT后再灌注的影响可能是一把双刃剑：虽然它可以防止梗死进一步发展，防止出现更严重的血脑屏障破坏，从而防止脑出血，但也容易让大面积治疗前梗死和低灌注更严重的患者发生脑出血。
2、 早期静脉充盈
相关研究发现，在EVT后再灌注的患者中，早期静脉充盈是随后发生sICH或仅放射性ICH的强预测因子，校正基线核心范围后亦如此。早期静脉充盈的出现可能与梗死区局灶性充血有关，这是由于微毛细血管功能障碍和BBB破坏有利于脑出血。
3、平板CT或早期非增强CT的高密度区
EVT后，通常在平板CT或标准CT上观察到一个局灶性高密度区(图2)。这种高密度区可能是碘造影剂渗漏、出血或两者兼有的迹象，更普遍地反映了BBB的破坏。几项研究报道，高密度区与单纯放射学和症状性EVT后脑出血独立相关。较大的高密度区与较高的脑出血风险相关。
03
未来发展方向和结论
EVT后相关脑出血常见且危险，预计未来发生率会增加。可靠预测EVT后的脑出血是预防和管理的第一步。目前对EVT后脑出血的预测仍处于早期阶段，尚未能为临床决策或临床试验招募提供可靠的风险评估。影像学生物标志物很有前景，但大多数来自小至中等样本量的单中心研究。此外，影像学生物标志物可能带来干扰信息，需要进一步研究筛选可靠和可重复的预测因子。由于一个生物标志物不太可能足以在患者水平可靠地预测ICH，结合临床和生物学信息的多模式评估是未来发展的方向。多模态方法在应用于当前临床实践时颇为复杂，人工智能算法的快速发展可能会在未来几十年实现这一目标。未来需要开展结合基线多模态影像、生物学和临床信息的大型前瞻性多中心研究，以提高临床实践中对单纯放射性脑出血和脑出血的预测能力。
参考文献
Pierre Seners et al. Role of Brain Imaging in the Prediction of Intracerebral Hemorrhage Following Endovascular Therapy for Acute Stroke. Stroke. 2023;54:00–00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.123.040806