近日，中南大学湘雅二医院周胜华教授团队完成的“肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）的立体定向放射治疗-首次应用人体研究”（Sterotactic Ablative Radiotherapy in Patients With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy -First in man study）在《欧洲心脏病学杂志》（European Heart Journal） 旗下子刊European Heart Journal Open在线发表，并被选为Editor’s choice文章。该研究于3月6日在2023 ACC大会重磅发布，摘要内容也已同步发表在JACC增刊。
研究背景
肥厚型梗阻性心肌病（Hypertrophic obstructive cardiomyopathy， HOCM）是一种以室间隔心肌非对称性肥厚导致左心室狭小、左心室流出道梗阻、临床上以晕厥和猝死为主要特征的致死性疾病。全球发病率约为0.2%~0.5%，估计患者总数为1500~2000万。在我国每年约有55万人死于心源性猝死，其中，青壮年运动性猝死多因HOCM所致，给家庭与社会带来极大危害。现有治疗方法包括药物治疗及非药物治疗。传统药物治疗效果差，且不能改善患者预后。尽管最新药物Mavacamten带来新希望，但高昂的价格及长期服药的不良反应仍限制了其应用。非药物治疗方法经历从“有创”到“微创”的发展过程，但仍未摆脱有创伤、并发症风险高等局限，疗效评价也存争议。
立体定向放射治疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT）是一种精确的高剂量放射治疗技术，通过直线加速器产生高能X线，采用非共面弧技术对肿瘤靶区进行照射，在病灶中心达到高剂量，周围区域剂量分布迅速下降，在杀灭肿瘤细胞的同时能最大限度地保护周围正常组织，具有放疗疗程短、单次放射剂量大和放疗分次少的特点。虽然SBRT在肿瘤领域取得较大进展，但其在心血管疾病领域的应用经验较少，其对于HOCM治疗的安全性和有效性尚不明确。
研究方法及主要结果
研究纳入5例症状性肥厚型梗阻性心肌病患者。在前期多模态影像融合定位、靶区划定完成后，使用直线加速器成功对所有患者室间隔靶区进行单次25Gy的放射消融治疗，并完成1年随访。结果发现，所有5例患者临床症状及LVOT压差均得到显著改善。平均6 min步行距离从基线190 m增加到随访1年后的412 m。静息平均压差从基线88 mm Hg降低到随访1年52 mm Hg，Valsalva动作后平均压差从基线101 mm Hg降低到74 mm Hg，同时心电图监测显示PR间期及QRS间期未发生明显改变（图1）。此外，心脏磁共振检查发现所有患者室间隔靶区均出现明显纤维化（图2），室间隔靶区厚度较术前减低（图3）。在术后及1年的随访过程中无任何放射相关并发症及不良事件发生。
图1.放射治疗前后心脏彩超LVOT压差及心电图变化情况
A.其中一例患者术前和术后12月LVOT压差的变化；B、C.分别5例患者LVOT从术前到1、3、6、12个月随访期间的变化曲线；D、E.分别为5例患者QRS和PR间期随时间变化曲线。
图2.放射治疗前后纤维化及水肿情况
A.放疗前后HOCM患者室间隔不同节段LGE延迟强化水平变化情况（按照AHA 16节段模型标准，后同）；B.放疗前后HOCM患者室间隔不同节段T1 mapping水平变化情况;C.分别为其中1例患者不同随访时间的LGE延迟强化显像及T1 mapping变化情况，箭头提示纤维化明显的位置；D.为5例患者随访1年时的T2 mapping（水肿）情况。
图3.放疗前后室间隔靶区厚度变化情况（磁共振测量）
研究结论及意义
对于药物难治性症状性肥厚型梗阻性心肌病，立体定向放射治疗可能是一种安全有效的无创治疗选择。该方法有可能实现肥厚型梗阻性心肌病治疗的范式转变。
研究局限性及展望
该研究为肥厚型梗阻性心肌病提供一种全新的无创治疗思路，5例患者的初步结果令人鼓舞。下一步需扩大研究规模，并采用更严格随机对照研究以获得更加客观真实准确的结果；此外从本研究随防一年的结果显示患者的症状、生活质量评分及6 min步行时间等指标得到显著改善，但超声所测的左室流出道压差平均下降为40%（静息）和27%（负荷），尚未达到外科手术及化学消融对流出道梗阻的改善效果；心脏核磁显示室间隔肥厚靶区治疗后出现明显纤维化，但厚度变化尚不显著。因此，未来应对放疗这一物理辐射能量对肥厚心肌作用机制、产生的病理学改变及治疗的安全性作更加深入的研究。
致谢
特别感谢中国医学科学院阜外医院赵世华教授团队对本研究心脏磁共振影像结果的分析。
图4.本研究图文摘要
SELECTIVE研究共纳入5名症状性药物难治性肥厚型梗阻性心肌病患者，其中2名女性，3名男性，平均年龄52岁；通过多模态影像融合等技术及放疗计划系统进行靶区勾画；使用直线加速器对靶区进行单次25 Gy的放疗照射，平均治疗时间为21.6 min，平均照射体积为10.5 cm3；最终完成1年随访，患者症状改善、LVOT压差降低，照射靶区出现明显纤维化。
据悉，周胜华教授团队对该项目已进行了5年的不间断探索，克服靶区随呼吸和心脏跳动等技术瓶颈和壁垒，建立了SBRT精准照射肥厚型梗阻性心肌病患者室间隔以减轻室间隔肥厚和左室流出道梗阻的方法，于2021年3月31日完成全球首例肥厚型梗阻性心肌病无创精准放射消融手术。目前，周胜华教授团队在该项目已经获得2021年国家自然科学基金原创探索计划项目资助，动物研究“立体定向放射治疗照射猪室间隔的安全性与可行性初探”已于2022年发表于《中华心血管病杂志》，同时技术创新获得2项国家发明专利。
专家简介
周胜华教授
我国知名介入心脏病学专家，中南大学“湘雅名医”，第三届“国之名医，优秀风范“荣誉获得者。现任中南大学湘雅二医院心血管内科主任、主任医师、博士生导师、湖南省心血管病医院（中心）主任、湖南省心血管病介入治疗中心主任、湖南省临床介入治疗质量控制中心主任、湖南省心血管疾病现代医疗技术研究中心主任，心血管代谢医学湖南省重点实验室主任。
中华医学会心血管病学分会第十一届常务委员兼副秘书长，中国医师协会心力衰竭分会副主任委员，湖南省心血管病学委员会主任委员，中华医学会心电生理和起搏学会常务委员，中国医师协会心血管内科医师分会常务委员，中国生物医学工程学会心律分会常务委员、中国心律学会常务理事。
卫生部有突出贡献中青年专家、“卫生部优秀青年科技人才”、国家心血管病介入诊疗质量控制专家、国家心血管病中心专家组成员、享受国务院特殊津贴、湖南省学科领军人才。
近年主持国家自然科学基金原创探索计划项目1项、面上项目4项，美国中华医学基金会项目1项，卫生部重点部属医院临床学科重点项目1项，近年以通讯作者在NEJM、Lancet等顶级期刊发表SCI论文70余篇；获省科技进步奖8项；参编英文介入心脏病学专著2部。