经肾动脉去肾交感神经术（RDN）是高血压治疗领域近年来的热点话题，是非药物治疗顽固性高血压/或未控制的高血压的新技术。虽然RDN已经开始在欧洲逐步应用于临床，但关于RDN的安全性和长期有效性仍存在争议。在2023年欧洲介入心脏病学大会（EuroPCR 2023）的“Late-Breaking clinical data：TAVI，hypertension，stroke prevention”专场，公布了我国RDN领域原创研究——SMART研究六个月的主要结果。《国际循环》在巴黎现场特邀SMART研究的主导者之一、北京大学人民医院孙宁玲教授进行深度访谈。
《国际循环》：在今年EuroPCR大会上最新揭晓的临床试验环节上，公布了SMART研究的最新数据，请您跟我们分享一下这项研究的关键结果以及临床意义？
孙宁玲教授：SMART研究是我国第一个前瞻性、多中心、随机、盲法、假手术对照的RDN研究，也是世界上首个在RDN治疗高血压领域中运用肾神经标测与选择性靶向消融肾交感神经技术的研究，是目前RDN领域中唯一能回答高血压患者接受RDN手术后是否可以在少服用抗高血压药物的情况下仍可使血压控制达标的前瞻性临床研究。SMART研究历时7年，其中经历了疫情的3年，如今终于取得成果，其公布具有重要的临床意义和价值。
该研究在2016年11月至2022年2月期间纳入220例服用至少2个以上降压药物的高血压患者，经过至少28天的标准抗高血压药物治疗后，150 mmHg≤诊室收缩压≤180 mmHg后，以1:1随机分别接受RDN和假手术治疗。研究的特点是针对RDN治疗高血压所需要回答的重大临床问题，即术后血压和抗高血压药物的变化所设计的联合终点，这一终点有2个特征，一是手术治疗6个月后诊室收缩压<140 mmHg患者的血压控制率，为RDN组与假手术之间的非劣效指标；二是药物负荷指数的变化，为RDN组与假手术组之间的优效指标。
研究结果显示：6个月时RDN组和假手术组诊室收缩压<140 mmHg患者的控制率相当（95.41%VS 92.73%），还高出假手术组2.7%，达到非劣效性标准，而药物负荷指数，RDN组较对照组更低（4.37 vs 7.61，P＜0.01），比对照组降低了3.25的指数，这一减少的药物负荷指数相当于1.625个药物，优效于假手术组，表明RDN组患者控制诊室收缩压<140 mmHg所需要的药物显著减少。所以SMART研究达成了预计的假设，取得了阳性结果。表明RDN可在少用药的情况下，使血压控制达标。SMART试验中的Sham对照组实为强化药物治疗组、或优化药物治疗组（Optimized Drug Therapy），msRDN治疗对患者的降压效果与优化药物治疗相似，从而使两组间的血压达标率相当（msRDN还略好一些）、降压幅度相当。这不正是证明了RDN疗法用于高血压治疗的优势吗？即：提供了更有效的血压下降获益，同时使降压药物的使用减少。
SMART研究应用了具有自主知识产权、国产自主研发的消融系统，反映了我国学界和业界的创新和工程能力。中国学者应用这一源于中国的新技术和方法，获得了RDN治疗高血压领域中一个重要的临床试验结果，这是我们国家在心血管领域中创新道路上获得的又一个重要成果。
研究主要结果
《国际循环》：SMART研究是全世界范围内第一个运用靶向性去除肾交感神经技术（RDN）治疗未被控制高血压的临床注册试验，研究在方案设计、入组人群、临床终点等方面有哪些独到的设计和考量？
孙宁玲教授：SMART研究设计和执行上都特别严谨，在方案设计和施行上，除了上述的联合终点外，还体现在以下4个方面。
第一，采用热点消融，肾神经标测/选择性消融手术从肾动脉远端开始，逐点实施电刺激/标测-消融-再刺激/确认的手术步骤，在肾动脉内予以电刺激时监测血压的变化，若血压上升，则被视为热点可以进行消融，否则就转移到下一个位点。使得消融更精准。
第二，用药规范，入选人群都要进行标准抗高血压药物治疗，研究使用的均为原研药物：使用厄贝沙坦（安博维）、苯磺酸氨氯地平（络活喜）、美托洛尔缓释片（倍他乐克缓释片）、氢氯噻嗪和盐酸特拉唑嗪（高特灵）的患者分别是：92.7%、88.1%、63.3%、28.4%、和3.7%。这些抗高血压药物的基线参数与假手术对照组没有差异。在经过至少28天的标准药物治疗后，血压尚未达标者纳入研究，2组射频治疗后减药也是按严格的方案顺序进行。
第三，SMART试验采用了更为严格的诊室血压检测手段，即采用即刻上传的电子血压仪进行诊室血压测量，可以朔源原始数据，原始数据以二进制方法贮存而无法修改数据，精准的保证了数据质量；同时兼有动态血压监测数据。
第四，通过严格的尿检来判断患者的依从性，是否按要求用药等。以上这4点，保证了SMART研究的创新性与科学性。
《国际循环》：肾神经标测选择性消融系统对于难治性高血压人群将发挥怎样的作用？能带来哪些获益？
孙宁玲教授：首先，从技术上，消融的方法有射频消融，冷冻消融和超声消融等能量技术，肾标测/选择性RDN属于射频消融。我们知道，肾动脉神经的分布有交感和迷走神经，刺激交感神经，血压就升高，刺激迷走神经，血压就会降低。在消融中刺激不同的神经，血压反应是不同的，此研究以肾神经标测/选择性RDN，通过标测肾神经，找到交感点才去消融，这就保证了消融的精准。其次，SMART研究证实了肾标测/选择性RDN治疗未控制的高血压患者的安全性和有效性，实现了降低高血压患者用药负担和降低血压的双重的目标，在高血压患者一侧肾动脉实施约4次射频消融即可显著降低患者抗高血压药物的服用量，使其血压控制达标。