编者按：抗血小板治疗是非心源性卒中二级预防的基石。阿司匹林和氯吡格雷都是预防卒中的有效抗血小板药物，CAPRIE研究显示，对于近期心梗，缺血性卒中或外周动脉疾病患者，氯吡格雷单药治疗较阿司匹林单药临床获益更多1。那么氯吡格雷相比于阿司匹林用于缺血性卒中二级预防的经济性又如何呢2？
研究背景及目的
临床通常采用阿司匹林单药50~325 mg/d或氯吡格雷单药75 mg/d来预防卒中复发。目前已知的缺血性卒中二级预防药物经济学评价发表在2015年。随着药品价格以及相关政策的变更，尤其是氯吡格雷在2018年进入国家组织药品集中带量采购范围后，药价明显降低，之前的研究结论已失去时效性。
基于此，来自上海交通大学医学院附属第九人民医院药剂科的刘晓琰教授团队发表了一项根据CAPRIE试验提供的疗效及安全性数据构建药物经济学评价模型的研究，评价氯吡格雷、阿司匹林单药方案用于缺血性卒中二级预防的长期经济性。
研究设计
研究基于CAPRIE试验的研究对象和用药方案进行。按照用药方案分为氯吡格雷组（口服，每次75 mg，每日1次）和阿司匹林组（口服，每次325 mg，每日1次）。基于CAPRIE试验设计了疾病后可能出现的各种风险事件的Markov模型，包括无事件、卒中复发、心梗、颅内出血、颅外出血、事件后、死亡7种健康状态（图1）。模型循环周期为6个月，模拟时限为10年，年贴现率为5%。以总成本、质量调整生命年（QALY）和增量-成本效果比（ICER）作为主要计算结果，应用TreeAge Pro软件对2种方案进行成本-效用分析，并采用单因素敏感性分析、概率敏感性分析和情境分析来验证基础分析结果的稳健性2。
图1. 2组治疗方案的模型概况
判断治疗方案的经济性的标准
研究采用成本-效用分析法进行经济学评价，根据《中国药物经济学评价指南（2020）》，选择5%的贴现率。将ICER作为主要测算结果，并将该值与意愿支付（WTP）阈值进行比较来判断治疗方案的经济性。
《中国药物经济学评价指南(2020)》建议使用1~3倍人均国内生产总值(GDP)作为支付每个QALY的WTP闽值：
当ICER值小于1倍人均GDP时，认为治疗方案非常具有经济性;
当ICER值处于1~3倍人均GDP之间时，认为治疗方案具有经济性；
当ICER值大于3倍人均GDP时，认为治疗方案不具有经济性。
本研究选择1~3倍2021年我国人均GDP作为WTP阈值，即80 976~242 928元/QALY。
研究结果
CAPRIE试验中阿司匹林的剂量采用的是325 mg/d，而AHA/ASA指南推荐的剂量为50～325 mg/d，我国常用于二级预防的剂量为100 mg/d，为了进一步了解阿司匹林剂量对治疗方案经济性的影响，研究建立了不同剂量（50、100、150、200、250 mg/d）阿司匹林的情境。
基础分析结果
如表1所示，氯吡格雷单药75mg/d方案与我国临床常用剂量100mg/d的阿司匹林方案相比，用于脑卒中二级预防在模拟10、20、30年时的ICER值分别为58238.27、42164.72、36164.77元/QALY，均小于以1倍2021年我国人均GDP（80 976元/QALY）作为的WTP阈值，说明氯吡格雷用于缺血性卒中二级预防的方案较阿司匹林方案更具有经济性2。
表1. 基础分析及情境分析结果
情境分析结果
无论是10、20、30年3种模拟时限，还是选用不同剂量（50、100、150、200、250、325 mg/d）阿司匹林方案，均不会使基础分析结果翻转2。
概率敏感性分析结果
当WTP为1倍2021年我国人均GDP时，相较于阿司匹林方案，氯吡格雷为缺血性卒中二级预防的优选方案，证明了基础分析结果的稳健性（图2）2。
图2.成本-效果可接受曲线
小 结
我国脑血管病住院患者中，约83%为缺血性卒中。缺血性卒中具有高发病率、高致残率、高病死率及高复发率等特点，有效的二级预防策略是减少患者复发、致残和死亡的重要手段。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》推荐，阿司匹林（50～325 mg）和氯吡格雷（75mg）每日单药治疗均可作为首选抗血小板药物3。卒中二级预防需要长期坚持用药，可能会给患者带来一定程度的经济负担，故临床医生在选择用药方案时，除疗效和安全性外，经济性也是重要的评估指标之一。
研究结果显示，氯吡格雷方案相较于CAPRIE试验中325 mg/d剂量的阿司匹林方案用于缺血性卒中二级预防时，模拟10、20、30年时限的ICER值分别为4 284.06、4 201.20、 3 986.78元/QALY，均小于以1倍2021年我国人均GDP作为的WTP阈值。
而氯吡格雷方案相较于我国临床常用剂量（100 mg/d）的阿司匹林方案用于缺血性卒中二级预防时也均小于以1倍2021年我国人均GDP作为的WTP阈值。可见集采落地实施后，相较于阿司匹林单药方案，氯吡格雷单药方案用于缺血性脑卒中二级预防更具有经济性2。
参考文献：
1、CAPRIE Steering Committee. A randomised，blinded，trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events （CAPRIE）[J]. Lancet，1996，348（9038）：1329- 1339.
2、郎驿天，朱春黎，陶文绮，廖雅慧，张弛，刘晓琰，吴斌.氯吡格雷对比阿司匹林用于缺血性脑卒中二级预防的药物经济学评价[J].中国药房，2023，34(7):837-843.DOI:10.6039/j.issn.1001-0408.2023.07.13.
3、中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022[J].中华神经科杂志，2022，55(10):1071-1110.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20220714-00548.