宋光远 刘然 卢志南

前言

新奥尔良当地时间3月4日，TRILUMINATE Pivotal研究一经公布，即引发热烈讨论，《国际循环》第一时间邀请首都医科大学附属北京安贞医院心脏瓣膜病介入中心主任宋光远教授深入解读，敬请关注！

未经治疗的重度三尖瓣反流（Tricuspid Regurgitation， TR）患者常因右心衰和左心输出流不足导致患者出现疲劳和呼吸短促、肝脏肿大、肾功能衰竭以及腹部、腿部、脚踝或脚部积液等症状，严重影响生存质量和预期寿命。过去TR的治疗局限于口服利尿剂和外科手术。但部分患者对利尿剂的反应有限，导致容量管理困难，因心衰再住院率高，医疗负担随之加重；外科手术对于孤立性TR的治疗存在争议，有注册研究显示仅对三尖瓣行外科干预的死亡风险8-10%，因此目前美国指南建议仅在对左心进行手术干预时可同期对重度TR进行处理。

随着经导管二尖瓣缘对缘修复术（M-TEER）的在全球范围内的普及和适应证人群的不断扩展，重度TR成为TEER手术的另一个重要人群。2023ACC年会上，来自Allina Health Minneapolis Heart Institute瓣膜科学中心主席Paul Sorajja医学博士在第一场LBCT专场公布TRILUMINATE Pivotal研究，同期发布在《新英格兰医学杂志》。结果显示，在重度TR患者中，与现有的最佳药物治疗相比，进行T-TEER是安全有效的，并在一年内改善了瓣膜功能和患者的生活质量，但是，在生存或心力衰竭住院方面没有显示出显著获益，期待五年临床结果。

研究设计

TRILUMINATE Pivotal研究是一项来自北美、欧洲等65个中心的RCT研究。共纳入350例重度TR患者，按1:1的比例随机分配至接受T-TEER组（TriClip，图1）175例，或继续接受现有最佳药物治疗组175例。主要终点是全因死亡或三尖瓣外科手术、通过堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）评价的生活质量改善情况（定义为1年随访中，KCCQ评分至少增加15分）的复合终点。此外，还评估了TR的严重程度和安全性。

研究结果

1、患者平均年龄78岁，54.9%为女性。169/173例的T-TEER组患者和163/165例的对照组患者是重度或极重度TR。

2、30天时，共发生1例因心血管原因死亡，2例新发肾功能衰竭。1年内，9例T-TEER患者（5.2%）发生大出血，永久起搏器或除颤器植入例数在TEER组为5例（2.9%）、对照组5例（2.9%）。

3、30天时，超声心动图提示87%的T-TEER患者和4.8%的对照组患者为≤中度反流（图2）；1年时，88.1%的T-TEER组患者TR反流改善至≤中度反流，对照组为5.7%。

4、1年时，全因死亡和三尖瓣外科手术发生率在TEER组为9.4%，在对照组为10.6%，在两组间并未达到显著差异。

5、1年时，T-TEER组患者的KCCQ评分增加了12.3±1.8分，对照组患者增加了0.6±1.8（P<0.001）。KCCQ评分的变化与1年随访中残余三尖瓣反流的程度和三尖瓣反流减少的程度相关，见图3。

研究结论

重度TR患者进行T-TEER是安全的，降低了反流的严重程度，并改善了生活质量。这项研究存在的局限是非盲法试验，患者和临床医生知道谁接受了TEER谁接受了药物治疗。然而，对患者治疗不知情的独立临床专家评估了研究中发生的住院、死亡和其他不良事件，同时核心实验室也明确了超声心动图对反流的评估。TRILUMINATE Pivotal试验将继续跟踪患者情况，希望能为我们提供远期疗效的结果。

专家点评

宋光远教授

首都医科大学附属北京安贞医院心脏瓣膜病介入中心主任中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会青年委员会委员，亚太结构性心脏病青年俱乐部秘书长，亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员，世界中联专业委员会心血管介入协会 委员，中国结构周核心工作组秘书长，亚太结构心脏会议（AP-CASH）日程委员会委员，中国心脏大会（CHC）日程委员会/主席团委员，中国介入心脏病大会（CIT）工作组/主席团委员，欧洲介入心脏病年会（EUR-PCR）主席团成员，德国结构和先天性心脏病年会（CSI）主席团成员，美国介入心脏病年会（TCT）主席团成员，美国心脏病学院（ACC）复杂冠心病介入介入导师，复杂冠脉CTO介入治疗-正向内膜下重回真腔技术（ADR）认证术者，全球TAVR（启明、微创、爱德华等）带教专家，全球LAAC（波士顿科学等）带教专家。

随着老龄化进程的加速，三尖瓣反流的发病率也逐年增加。TR的发生可能基于多种原因，例如三尖瓣的小叶或节段功能障碍、二尖瓣反流、房性心律失常、左心室衰竭、肺动脉高压等。目前治疗三尖瓣反流的最佳药物包括利尿剂，可减少体内液体积聚，减轻心脏负担，但无法直接治疗通过三尖瓣的机械性血液渗漏。外科手术对于孤立性TR的治疗存在争议，导致TR患者的治疗长期处于“灰区地带”，患者自身的生活质量较差。

在对重度TR患者的治疗“束手无策”的时候，TRILUMINATE Pivotal研究给与我们新的希望：

1、TRILUMINATE Pivotal研究是首个评估T-TEER对比药物治疗改善三尖瓣反流对患者生存率、心力衰竭再住院率和生活质量影响的RCT研究，为未来进行TR治疗开创了良好的开端，具有里程碑式的意义！

2、TRILUMINATE Pivotal研究是首个以RCT研究来证实T-TEER对TR患者安全性和有效性的研究，显示了T-TEER能够明显提升生存质量，虽然并未显示出1年内死亡和再住院率方面的优势，但仍值得期待五年临床随访的结果。

3、TRILUMINATE Pivotal研究带给我们一些思考，例如如何筛选患者以达到更好的临床结果、手术时机如何优化、术后效果的持续性如何等等。TRILUMINATE Pivotal研究可能带来三尖瓣介入治疗适应证的改变，开启全球三尖瓣治疗的新格局！