心房颤动（atrial fibrillation，AF）和心力衰竭（heart failure，HF）常常相伴存在，并且可通过诸如左心功能不全、心脏重塑等不同的机制互为病因或加重病情。房颤在射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF＞50%）中尤为常见，发病率约为40%-60%，并且两者可能表现出相似的临床症状，这也为HFpEF的鉴别诊断增加了难度，同时HFpEF患者的房颤风险显著高于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。近期，Laurent Fauchier等人在BMJ杂志发表了一篇综述文章，就HFpEF合并房颤患者的病程发展以及医疗管理的最新进展进行了评述，本刊特整理如下。
房颤是如何影响HFpEF患者的预后？
在房颤患者中，阵发性房颤患者冠状动脉疾病的患病率更高，而永久性房颤患者年龄较大且更多合并心衰。持续性和永久性房颤患者的死亡率、卒中率和HF恶化率通常高于阵发性房颤患者。从阵发性房颤到持续性/永久性房颤的进展也与不良心血管事件、住院和死亡显著相关。但当AF与HF相关时，情况稍有不同。尽管与非阵发性房颤相比，阵发性房颤具有较低的心房重构或较轻的心房心肌病，但阵发性AF患者的HF住院率较高。最近在HFpEF患者中也有相关的报道。
而为什么阵发性房颤与更高的风险相关，临床对此尚未有定论。阵发性房颤可能反映了HF的不稳定性（例如心房压力的升高引起房颤发作和失代偿导致的入院），或由于AF与正常窦性心律的交替导致心律的快速变化加重HF恶化。对于已知在急性血流动力学改变时容易失代偿的HFpEF患者尤其如此。
有既往EF降低病史的HFpEF患者: 是房颤和心动过速吗？
HFpEF患者中的特殊人群是是既往有HFrEF病史且LVEF≤40%的患者。为什么会发生这样的情况？作者认为有有两个可能的原因。第一种情况是适用于HFpEF指征的药物可以改善LVEF的情况，约发生在30%的HFrE患者中。另一种可能性则是HFrEF与一过性或可治愈的病因有关，例如可有效血运重建的缺血性病因疾病或可手术及经皮介入治疗的瓣膜疾病。
然而，完全恢复的 HFrEF 最显著的例子之一，是直接和完全由持续性心律失常(所谓的心动过速病)诱发的心肌病，其中房颤是最常见的原因。相比其他原因引起的HF，AF引起的HF，更有可能从HFrEF转变为HFpEF。而既往存在HF的患者发生AF，则提示着较差的预后以及更高的卒中风险及死亡率。这些可能有助于探索HFpEF特异性疗法的研究。
当 HFpEF 与房颤相关时，SGLT2抑制剂是否有益处？
研究发现，用于治疗2型糖尿病的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，对HFpEF患者有重大的临床益处。DELIVER试验和EMPEROR-preserve试验，分别评估了dapagliflozin和empagliflozin在HFpEF患者中的作用。两项研究纳入和排除标准相似，主要复合结果也相似。在这两项试验中，与安慰剂相比，SGLT2抑制剂治疗导致心力衰竭恶化（定义为住院或心力衰竭意外就诊）或心血管死亡的风险较低。dapagliflozin在既往HFrEF病史且LVEF≤40%的HFpEF患者中具有显著临床益处（主要复合终点HR为0.74，而其他组为0.84）。
值得一提的是，无论患者入组前是否合并AF，SGLT2抑制剂均改善了患者预后。荟萃分析显示，房颤患者（HR 0.77，95%CI 0.69-0.87）和无房颤患者（HR 0.83，95%CI 0.72-0.95）的心血管死亡或首次HF住院的复合终点的结果一致。在房颤亚组中，dapagliflozin和empagliflozin之间无统计学差异。分析发生房颤风险较高的HFpEF患者（年龄较大或肥胖），SGLT2抑制剂显示出一致的临床获益，并且dapagliflozin和empagliflozin之间无明显的差异。
是否应该对所有房颤和HFpEF 的患者进行节律控制治疗
阵发性房颤的发生可能反映了心力衰竭的恶化，伴有充血和较高的心房压力促使房颤发作和心力衰竭失代偿。或者，与电不稳定相关的阵发性房颤的发生可能导致心室率突然加速并伴有心房收缩功能丧失，可能是失代偿的直接原因。如果是后者，通过使用抗心律失常药或导管消融来控制节律预防房颤，可能会降低心力衰竭失代偿的风险。
EAST-AFNET4试验表明，相比于控制心室率，早期心律控制治疗可显著降低早期房颤患者的主要心血管不良结局风险。Paulus Kirchhof等人对EAST-AFNET4研究进行的亚组分析中，798例AF合并HF患者（其中56%患者为HFpEF）随机分至早期心律控制治疗组（使用抗心律失常药或房颤消融治疗，396例）和常规治疗组（402例）并接受治疗。中位随访5.1年发现，与常规治疗组相比，早期节律控制组HF患者的主要复合终点（心血管死亡、卒中、HF恶化、急性冠脉综合征）发生率更低（5.7/100患者年 vs. 7.9/100患者年），发生风险可降低26%（HR=0.74，95%CI：0.56~0.97；P=0.03）。研究结果均证实，无论有无症状，AF患者的早期节律控制均可降低心血管死亡、卒中和因心衰恶化住院或急性冠脉综合征住院的复合风险。并且与 HFrEF患者相比，HFpEF患者的第一主要终点风险较低，NYHA心功能分级的最高改善发生在 HFpEF 患者中。
ADD还是导管消融？
需要注意的是，对EAST-AFNET4试验中AF患者的探索性分析表明，胺碘酮治疗（而非氟卡尼、普罗帕酮、决奈达隆）可能与HFpEF患者的早期HF住院有关。这一发现显然与临床既往认知相悖，因此需要进一步研究确定HFpEF患者的最佳抗心律失常药物治疗方案。
直到最近，HFpEF中AF消融的证据仅包括少部分小型观察性研究。CABANA随机试验的辅助分析报告了778例基线稳定的HF合并AF患者（其中79%有HFpEF）的导管消融和ADD治疗效果。结果显示，与药物治疗相比，导管消融在生存率、房颤复发率和生活质量方面都有明显改善。在意向治疗分析中，消融组死亡、致残性卒中、严重出血或心脏骤停的主要复合终点相对降低了36%，全因死亡率相对降低了43%。这些结果往往好于无HF患者，突出了房颤消融在病例症状和功能障碍中的益处，可能归因于AF和HFpEF的联合作用。然而，对HF住院治疗的影响很小且不显著，作者总结认为，结果应该在确证性试验中重现。
当旨在节律控制的策略最终失败时，对HFpEF合并AF的情况下，或可尝试房室结消融联合心脏再同步化治疗（CRT）。APAF-CRT试验结果表明，在降低窄QRS波房颤患者的死亡率方面， 房室结消融联合CRT治疗优于药物治疗，与基线EF无关。
包括心率/节律控制在内的整体ABC路径在HFpEF合并房颤患者治疗中的原则
ABC路径在HF合并AF的治疗中具有重要意义
口服抗凝药也是HFpEF合并AF患者重要的治疗策略，但我们需要考虑的不止是抗凝，单一独立且放之四海皆准的方法并不适用于HFpEF合并AF患者。关于早期节律控制改善AF患者结局，如果早期干预，且患者较为年轻或合并症较少，同时更加关注抗凝管理、风险因素控制、健康生活方式和定期随访有关的护理，则会产生最大临床获益。
结 论
AF和HFpEF患者可能有各种心血管和非心血管的合并症，这对临床医生提出了更高的要求，也促使临床对房颤的管理更加详细、全面，可总结为ABC法则：（A）使用抗凝治疗避免卒中；（B）以患者为中心、以症状为导向的进行心率或节律控制决策，更好地管理症状；（C）心血管和共存疾病风险管理，包括关注心理因素和生活方式。
坚持ABC路径与更好的临床结果相关，包括较低的全因死亡和心源性死亡、卒中和因心血管疾病住院的风险，其也被纳入了指南推荐中。AF和HFpEF患者可能是遵循ABC途径进行房颤综合治疗后临床获益最高的患者。
参考文献：
Fauchier L， Bisson A， Bodin A. Heart failure with preserved ejection fraction and atrial fibrillation: recent advances and open questions[J]. BMC medicine， 2023， 21(1): 1-5.
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