无论是冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）进行的冠状动脉血运重建，术后老年人可能出现持久的认知功能下降（POCD），包括严重或轻微的术后神经认知障碍（PND）。研究表明，CABG术后6个月以上PND的发生率可能为25%-38%；择期左心导管术后3个月的POCD发生率为8%-13%。POCD与生活质量和生理功能下降、未来患阿尔茨海默病和相关痴呆以及过早死亡有关。目前尚无预测模型来预测冠脉血运重建是否可以预测后患者的认知功能预后。近期，JAHA杂志发表了一项研究，重新分析了一个老年人的流行病学队列，确定哪些术前因素能预测65岁及以上人群血运重建术后约1年的记忆力下降情况。

 

研究方法

 

研究者分析了1998年至2015年间≥65岁接受CABG或PCI治疗并参与≥1次每2年一次术后评估的HRS(健康和退休研究)队列受试者。使用基于直接和代理认知测试的记忆评分，计算了每个受试者在术前和术后评估中的认知表现的“记忆评分”。从术前到术后记忆评分的实际变化，根据一组年龄和性别匹配的无心脏疾病的老年人的预期认知变化进行校正。使用CABG/PCI患者术前记忆评分的标准差，确定术后记忆评分低于预期评分> 2个标准差(严重记忆力下降)或低于预期1-2个标准差(轻度记忆力下降)的受试者。

 

预测变量来自术前3年的最近HRS评估访谈，包括手术类型(体外循环/非体外循环CABG或PCI)、手术年龄、性别、婚姻状况、总金融资产、教育程度、4类BMI、患者报告的糖尿病、心脏病或卒中史、采用改良的8项流行病学研究中心抑郁量表测量的抑郁症状。

 

利用术前已知因素的逻辑回归来模拟记忆力下降的概率，并评估模型的区分度和校准度。

 

研究结果

 

有1390例HRS受试者接受了冠脉血运重建术（CABG：551例，PCI：839例），并在≥1次术后随访中提供了认知数据；40%是女性，手术平均年龄75岁。该队列中83%为非西裔白人，8.4%为非西裔黑人，6.4%为西裔，1.7%为其他群体。术后中位1.1年时，有267例(19%)符合轻度记忆力下降的标准，88例(6.3%)出现重度记忆力下降(表1)。整体上，符合记忆力下降标准的受试者年龄较大，不太可能超重或肥胖，更有可能符合虚弱标准，并在术前至少有1项日常生活工具活动有困难。

 

表1. 分析队列的特征与与记忆力下降的关联

 

在校正分析中，轻度或重度记忆力下降的统计学显著独立预测因子包括非体外循环CABG[OR=1.75(1.14-2.69)]、手术年龄[OR=1.18(1.15-1.22)每增加1岁]和身体虚弱[OR=1.96(1.42-2.69)]。超重和肥胖与记忆力下降风险较低相关，并且记忆力下降的可能性随着术后时间的延长而降低[OR=0.69（0.56–0.86）每增加1年]。表1包括模型中所有变量校正后的OR。

 

逻辑回归模型的ROC曲线下未校正面积为0.75(0.72-0.78)[图(A)]；乐观校正后，ROC曲线下的面积为0.73(0.71-0.77)。在预测的记忆力下降概率范围内，校准非常出色[图(B)]。预测记忆力下降概率的临界值为50%，确定14.1%的老年人为“高风险”。在这个临界值，预测模型对所有记忆力下降都有94%的特异性，敏感度只有30%。在预测记忆力下降概率< 50%的受试者中，96.3%在术后认知访谈中没有出现严重的记忆力下降。对于风险超过50%者，符合轻度和重度记忆力下降的标准者各有37%；只有25%的受试者没有出现记忆力下降(表2)。

 

图1. 预测模型的鉴别和校准

 

表2.根据预期和实际的记忆力下降类别对受试者进行分类，使用50%的预测概率临界值

 

结论与讨论

 

研究显示，预测老年人冠脉血运重建后记忆力下降的因素包括高龄、虚弱和非体外循环CABG；肥胖有保护作用。以50%的记忆力下降概率为临界值，队列中14%的人处于记忆力下降的高风险中，对晚期记忆力下降的特异性为94%，敏感性为30%。研究表明，术前因素可用于预测冠脉血运重建术后高特异性流行病学队列中的晚期记忆力下降。

 

尽管没有证据表明CABG和PCI后的长期认知预后存在人群水平的差异，但冠脉血运重建术后的个体认知预后在临床上存在显著异质性。本研究中的模型使用术前已知因素，具有高特异性，可在CABG或PCI前识别有长期记忆力下降高风险的老年人。理解个体水平因素对记忆力下降的预测作用，这里包括高龄、虚弱和低BMI，可能有助于术前风险讨论和潜在的术中和术后干预，以改善患者术后的认知功能预后。

 

参考文献

 

Angelina B Tang  et al. Preoperative Factors Predict Memory Decline After Coronary Artery Bypass Grafting or Percutaneous Coronary Intervention in an Epidemiological Cohort of Older Adults.J Am Heart Assoc. 2023 Jan 3;12(1):e027849. doi: 10.1161/JAHA.122.027849. Epub 2022 Dec 30.

 

 

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