温州医科大学附属第二医院 朴哲浩
亮 点
多项研究表明，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的有创血运重建术并不能显著降低稳定性冠状动脉疾病患者的临床预后。
ISCHEMIA试验的最新研究发现表明，PCI和冠状动脉旁路移植术（CABG）与单纯指导药物治疗相比，并没有降低主要复合结局3.2年风险。
然而，ISCHEMIA亚组分析表明，PCI和CABG对稳定性CAD患者的预后有利，与既往试验一致。
ISCHEMIA试验细微但重要的发现可能会促使有创血运重建成为稳定性冠状动脉疾病（CAD）患者的初始治疗策略。
美国西奈山医院 Gregg W. Stone
在TCTAP 2022会议上，Gregg W. Stone教授评估ISCHEMIA研究结果，以确定哪些稳定的冠心病患者受益于PCI或CABG。
Stone教授说:“心脏团队的深入讨论有助于为复杂左主干（LM）或多支血管病变患者选择最佳的手术方案。当PCI是一种安全的选择时，ISCHEMIA研究表明许多CAD患者，包括LM、心力衰竭（HF）、左心室射血分数降低（LVEF），以及广泛的或有症状的CAD患者从中获益”。
稳定性CAD是心血管病的一种主要形式，表现为无症状或无进展的症状。治疗可能包括传统的CABG手术或微创PCI手术。
尽管PCI是急性冠状动脉综合征（ACS）的一种公认治疗方法，COURAGE和BARI 2D试验等表明，在稳定的冠心病中PCI并未改善主要复合结局，包括死亡率、心肌梗死（MI），5年主要不良心血管事件（MACE）高于单纯指导药物治疗（GDMT）。
目前指南建议将GDMT作为稳定性CAD的一线治疗，并包括使用抗血小板和降脂治疗改变生活方式。对于稳定的CAD，PCI只推荐用于:
提高生存率：无保护的LM冠状动脉非复杂狭窄≥50%且不适合进行CABG的患者
缓解症状：冠状动脉狭窄≥70%或血流储备分数（FFR）<0.8，并伴有影响生活质量的重度心绞痛症状患者
由美国西奈医疗中心David J. Maron教授牵头并于2020年发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上的随机对照试验-ISCHEMIA研究似乎也呼应了这一观点。
该试验随机招募5179名中度或重度心肌缺血患者，接受初始侵入性治疗加药物治疗（血管造影，必要时进行血运重建）或初始保守治疗。主要复合终点为心血管死亡率、心肌梗死、不稳定心绞痛住院、心力衰竭或心搏骤停复苏。
结果随访中位时间为3.2年，表明初始PCI或CABG并不比单纯保守药物治疗减少主要复合事件（有创组318例，保守组352例）。
研究人员还注意到，有创组的6个月累积事件发生率较高（5.3% vs. 3.4%，差异1.9%，95%CI：0.8~3.0），但5年后风险低于保守组（16.4% vs. 18.2%，差异-1.8%，95%CI：-4.7~ -1.0）。
虽然ISCHEMIA研究一开始似乎巩固了对稳定性CAD进行保守治疗的观点，但进一步检查表明，与有创血运重建相关的最初损害在5年后转向了接近统计显著的获益。
Stone教授说:“采用有创策略时，最初有2%的伤害（平均无事件时差:1.9%，HR=1.9%，95%CI：0.8~3.0），但曲线在大约2年后交叉（-2.2%，95%CI：-4.4~0.0），并进一步表明有创策略组有统计学意义的临界值为2.2% （HR=0.93， 95%CI：0.80~1.08，P=0.34）”。
他补充说:“从曲线之间的面积来看，无事件生存率无显著差异。研究人员还发现，包括年龄、性别、糖尿病甚至解剖复杂性在内的关键预先指定的亚组无显著差异”。
Stone教授说，使用改良的杜克预后指数进行的事后亚组分析也显示，三支血管CAD （≥70%） 或双支血管病变（≥70%包括近端LAD）患者进行CABG和PCI具有显著预后获益。
第二个亚组分析进一步表明，对于左心室功能不全 （EF：35%~45%）或心力衰竭 （NYHA I-II类）患者，PCI和CABG可显著改善预后。
Stone教授说:“作为阴性试验，这些亚组分析仍然只是产生假设，需要保守评估。但这些结果清楚地表明，有创血运重建术的预后获益与早期CABG研究（如STICH）一致”。
关于最佳血运重建策略，Stone教授强调要根据美国莱根妇女医院Marc S. Sabatine教授及其同事最近在《柳叶刀》杂志上发表的一篇荟萃分析来权衡每种方法的利弊。
Stone教授说:“在稳定性冠心病患者中PCI适合的病变人群就是LM和多支血管病变。最近荟萃分析比较了左主干的DES-PCI和CABG，显示在5年全因死亡率上无显著差异，但权衡各种方法，如CABG在SYNTAX评分高的情况下死亡率较低，PCI在1年卒中发生率较低”。
关于生活质量（QoL），两项分别针对SYNTAX和EXCEL试验的调查显示，PCI和CABG之间的长期生活质量结果相似，尽管PCI由于术后身体限制的减少而有少量早期获益。
最后Stone教授说:“PCI可提高LM、HF患者的生存率，并减少冠心病稳定和广泛或有症状的患者的LVEF。重要的是，原发性PCI扩展了稳定的冠心病，ACS-STEMI对死亡率、再梗死、卒中或复发性缺血的获益，以及NSTE-ACS对心肌梗死的获益”。