首都医科大学附属北京安贞医院 韩康宁 马晓腾 周玉杰

 

2022年第71届美国心脏病学会（ACC）年会在美国华盛顿刚刚落下帷幕，本次年会设置了5个最新揭晓临床试验（LBCT）专场和3个特色临床研究（FCR）专场，在公布的所有与冠心病和心脏瓣膜病介入治疗相关的临床研究中，有几项研究特别引人瞩目，首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授团队特从中挑选4项临床研究深入解读和点评。

 

 

01 冠心病介入治疗

 

1.1 FLAVOUR研究

 

冠状动脉狭窄临界病变的评估和治疗一直存在争议，血流储备分数（FFR）和腔内影像学可以从不同角度解读临界病变对于心肌缺血的意义，FFR可以对狭窄病变作出功能性评价，但无法确定斑块是否稳定；腔内影像学可以提供狭窄病变的几何形状和斑块易损性的信息，但不能确定狭窄病变的血流动力学意义。这两种检测手段在指导临界病变经皮冠状动脉介入治疗（PCI）上孰优孰劣备受关注。

 

在2022年ACC年会上，FLAVOUR研究结果重磅发布。FLAVOUR研究是一项前瞻性、开放标签、随机、多中心试验，旨在评估FFR或IVUS指导的PCI在中度狭窄（直径狭窄率40~70%）患者中的安全性和有效性。结果显示，在主要终点（24个月内全因死亡、心肌梗死和任何血运重建的复合终点）发生率上，FFR 指导组和IVUS指导组之间没有明显差异，在次要终点-西雅图心绞痛问卷（SAQ）评分上也没有明显差异，但FFR指导组支架置入率更低。

 

FLAVOUR研究设计原文链接：

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002870317303563?via%3Dihub

 

点评

 

FLAVOUR研究提示我们，在临界病变的评估和治疗中，选择FFR和IVUS来指导PCI治疗都是可行的，但FFR指导可以降低支架的置入率，从而可能减少医疗支出，但需要相关的经济效益分析来证实。值得注意的是，在IVUS指导组中研究者们并没有考虑斑块易损性的问题，在日后的研究中应该纳入对斑块易损性的考量。

 

1.2 FAME 3生活质量研究

 

既往多项研究表明冠状动脉血运重建能够改善患者的生活质量，且冠状动脉旁路移植术（CABG）优于PCI。然而，在之前的研究中PCI没有使用FFR进行指导，也未使用新一代药物洗脱支架。在2022年ACC年会上，FAME 3生活质量研究结果的发布弥补了这一空白。

 

FAME 3研究是一项多中心、国际、随机、对照、非劣效性试验，对于需行血运重建的冠状动脉三支病变（不包括左主干病变）患者，按照1︰1的比例随机分为FFR指导的PCI联合最新一代佐他莫司洗脱支架治疗组与CABG治疗组。结果显示，尽管总体事件发生率更低且两种策略之间的差异小于先前的研究，但未达到一年内主要不良心血管事件的非劣效性标准。鉴于临床事件差异较小，FFR指导的PCI与CABG对患者生活质量、胸痛和工作状态方面的影响对于临床决策尤为重要。

 

本次发布的FAME 3生活质量研究旨在比较FFR指导的PCI与CABG对这些健康相关结局的影响。结果显示，两组12个月时的欧洲五维生活质量量表（EQ-5D）总指数均有显著改善，且两组之间没有显著差异，然而，接受PCI治疗的患者在随访1个月时EQ-5D总指数似乎改善的更好，另外，在年龄<65岁的患者亚组中，12个月时可以从事全职/兼职工作的患者比例在FFR指导的PCI组中更高。

 

FAME 3 原文链接：

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060049

 

点评

 

FAME 3生活质量研究提示我们，对于需要接受血运重建治疗的冠状动脉三支病变患者，就改善生活质量而言，选择FFR指导的PCI治疗也是可行的，而且可以使患者的生活质量得到更快的改善；对于年龄<65岁的患者来说，FFR指导的PCI相较于CABG具有更大的优势，可以使此部分患者人群更好地回归社会进行工作，进而创造更多的社会和经济效益。FAME 3生活质量研究还存在一些局限性，比如一年的随访时间相对较短、没有评价其它的疾病特定生活质量指标（如SAQ和SF-36）以及没有进行认知功能评估。

 

02 心脏瓣膜病介入治疗

 

2.1 CoreValve US Pivotal和SURTAVI二次分析

 

以前的研究表明，年轻患者瓣膜衰败发生的风险更高，因此置换瓣膜的耐用性在年轻患者中变得越来越重要。但目前缺少大规模多中心的研究比较TAVI与外科换瓣SAVR瓣膜衰败的发生率。CoreValve US Pivotal和SURTAVI研究的二次分析弥补了这样一个知识空缺，达到了其设计的主要终点，即接受TAVI的患者SVD发生率明显低于接受SAVR的患者。

 

点评

 

这是第一个证明TAVI置入生物瓣膜SVD发生率低于SAVR的分析。而这与很多外科或内科医生的预期结果不一样，尽管有所争议，很多医生倾向于在年轻、风险较低的患者中，使用 TAVI置入瓣膜可能会比SAVR置入的瓣膜更快地失效。而这一高质量研究给出了明确的答案，该结果也将进一步推进TAVI在较年轻患者中的应用。

 

此外，该研究也给予我们其他临床上的启示，如SVD的发生直接与临床结局相关，能显著增加死亡率和再住院风险，而系统的超声随访可以有效的发现SVD；选择生物瓣膜时，小瓣环（≤23 mm）的年轻患者可能更加适合经TAVI植入瓣膜等。

 

然而，本研究也存在一定局限性。作为RCT的二次分析，70%的患者来自于纳入中风险患者SURTAVI研究，30%为高风险患者，因此该结论对于低风险的患者是否同样适用值得商榷；SVD发生率较低，研究中经胸超声虽然能够用于监测，但系统的评估方法仍需要进一步提升和改进，以规范SVD的相关定义；此外，该结果为5年分析结果，尚未到生物瓣膜衰败的高峰时间，因此，更长期的观察结果更具吸引力和说服力。

 

2.2 ADAPT-TAVR研究

 

近年来，TAVR已被用于治疗重度主动脉瓣狭窄（AS）患者。针对TAVR患者进行常规四维CT（4D-CT）检查显示亚临床瓣叶血栓形成（SLT）的发生率并不少见（约10%~30%），并可促进脑血栓栓塞、脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的发生，还可加重患者神经认知功能障碍。因此，有学者提出，对于TAVR术后患者，无论有或没有OAC适应症，基于新型口服抗凝药治疗（NOAC）的抗栓策略比传统DAPT/SAPT相比，可更有效预防SLT形成、脑血栓栓塞和降低神经/神经认知功能障碍的发病风险。

 

艾多沙班，作为NOAC的一员生力军，已被广泛应用于治疗心房颤动、深静脉血栓和肺栓塞患者。ADAPT-TAVR是一项研究者发起的、多中心、开放标签的随机对照试验，没有口服抗凝适应证的TAVR患者被随机分配至两组：DAPT组（阿司匹林+氯吡格雷）或者抗凝治疗组（艾多沙班），随访时间为6月。首要终点为TAVR术后6月时四维计算机断层扫描（CT）发现的瓣叶血栓形成。关键的次要终点为术后6月和基线相比磁共振成像（MRI）上新发脑损伤的数量和体积以及神经认知功能变化。

 

艾多沙班组中有10名患者（9.8%）出现至少1次瓣叶血栓形成，3名患者（2.9%）出现瓣叶血栓形成伴≥3级瓣叶运动度降低；而DAPT组中有20名患者（18.4%）有瓣叶血栓形成，8名患者（7.3%）出现瓣叶血栓形成伴≥3级瓣叶运动度降低。艾多沙班组和DAPT组新发颅脑病变数量中位数并无统计学差异，两组新发颅脑病灶体积中位数也没有统计学差异。艾多沙班组和DAPT组的连续神经功能检查恶化的患者百分比相似，神经认知功能恶化的患者比例也相似。艾多沙班组和DAPT组的临床疗效终点（包括死亡、心肌梗死、卒中或系统性血栓栓塞事件）发生率均低于3%，并且两组之间没有统计学差异。两组之间任何或大出血事件的发生率也没有差异。此外，该研究还发现，有瓣叶血栓形成伴或不伴≥3级瓣叶运动度减少的患者，相比没有这些现象的患者，通过MRI检查提示新发颅脑损伤、神经/神经认知功能下降和不良临床事件的发生率没有显著差异。瓣叶血栓形成的数量与新发颅脑病灶数量或神经/神经认知功能的连续变化之间没有相关性。

 

ADAPT-TAVR原文链接：

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059512

 

点评

 

虽然ADAPT-TAVR在主要终点上为阴性，但应当看到对照组事件率约为艾多沙班组的两倍，效应值较大，尚不清楚更长时间的随访后结论是否会改变；关于对临床实践的启示，ADAPT-TAVR的结论支持现行指南和各专家共识优先单抗的推荐。但该研究检验临床事件的效能不足，仍未能解答目前学界关于CT瓣叶血栓的临床意义的疑惑。对于有血流动力学改变的瓣叶血栓形成，抗凝方案和时长仍待进一步探索；最后，TAVR已逐渐应用于低危患者，其出血/栓塞风险不同于既往研究中的高龄高危人群，未来的研究或有必要根据年龄和衰弱状态分层，以建立TAVR术后精细的抗栓方案。