在老年人中，降压治疗（AHT）的获益变得不显著，相关风险更大，尤其是脑血流（CBF）受损，认知功能障碍患者更值得关注。近日，Hypertension发表的一项研究，评估了AHT对高血压老年人和轻度认知障碍（MCI）或痴呆老年人的CBF影响。
研究背景
高血压患病率随年龄的增长而增加，约占老年人（≥65岁）的66%。随年龄的增长，高血压的治疗目标，特别是血压（BP）靶目标变得不显著，因此，导致治疗决策的不确定性，而其中一部分不确定性与AHT导致血压过快或极端下降的理论风险有关。对老年人的研究表明，低血压或使用AHT与不良健康结局之间存在关联，包括死亡率增加和认知障碍或痴呆的各种标志物。这种关联中一个经常被提出的潜在机制是脑血流量（CBF）减少，这是由全身血压降低引起。
在健康状况下，脑自动调节可确保CBF的稳定水平，这是一种调节机制，通过调节脑动脉和小动脉的阻力来抵消全身血压波动。随年龄的增长和高血压持续时间的延长，动脉硬化可能导致大脑自动调节机制功能失调。在这种情况下，血压的降低可能不再得到完全补偿，可能导致脑灌注不足。与CBF降低理论风险相反的是，即使在老年人中，降低血压对卒中、心血管疾病和心力衰竭的获益已被证实。高血压与脑循环的结构和功能改变有关，其中一部分可能可逆。因此，长期降低血压可能会改善而不是恶化CBF及其监管。事实上，在老年人中，降低血压可防止或减缓认知能力的下降，同时逆转CBF的下降。因为认知衰退与老年人CBF降低相关，通过治疗高血压阻止CBF降低可能会保护认知功能。
研究方法
研究者从1970到2021年5月通过搜索多个电子数据库来创建已发布的证据合成。所纳入的研究为干预性研究，其中通过测量AHT启动前和启动后的CBF评估AHT对CBF的影响，包括：随机对照试验、非随机对照试验、非对照研究前和研究后。纳入研究的参与者平均年龄≥50岁，高血压、痴呆或MCI为主要关注疾病，并在开始AHT前后评估CBF。研究者使用非随机干预研究中的偏倚风险工具评估研究质量，总结研究特点（定性综合）并进行随机效应荟萃分析（定量综合）。
图1. 研究流程图
研究结果
结果，共计纳入32项研究（总n=1306），其中23项符合荟萃分析条件。与定性综合一致，荟萃分析表明，AHT起始对CBF没有影响（标准化平均差为0.08，95%CI：-0.07~0.22；P=0.31，I2=42%）。这在急性和慢性AHT亚组、药物类别、研究设计和CBF测量中均一致。在年龄>70岁的人群中（标准化平均差为4.15，95%CI：0.16~8.15；P=0.04，I2=42%），AHT后CBF增加，但在年龄为50~65岁（标准化平均差为0.18，95%CI：-2.02~2.38；P=0.87，I2=49%）和65~70岁（标准化平均差为1.22，95%CI：-0.45~2.88；P=0.15，I2=68%）的人群中没有增加。总体而言，偏倚风险为中高，证据质量（建议评估、进展和评估分级）非常低，反映了数据的观察性质。
图2. 慢性降压治疗前后CBF的标准化平均差（SMD）
讨论及结论
该分析评估了AHT对患有高血压的老年人以及认知障碍患者的CBF影响。总体而言，研究发现AHT对CBF无显著影响。这一发现并未因使用的降压药物类别、测量CBF的方法和研究设计而异。纳入的五项研究显示特定大脑区域的CBF发生显著变化，但这些区域并不一致。纳入患有痴呆症或MCI的参与者在内的研究表明，与认知正常的高血压参与者有相似发现。然而，定量合成受到显著异质性和中重度偏倚风险的限制。
慢性高血压在老年人中非常普遍，长期高血压导致脑血管重构，血管壁更厚，管腔更小，进而血管阻力更高。此外，患有慢性高血压的狭窄动脉粥样硬化斑块的风险更高。理论上，脑血管阻力增加和脑血管狭窄可能需更高的血压来维持CBF。事实上，已在患有慢性高血压的老年人中证实了自动调节曲线的右移，其中CBF维持在较高水平血压。通常认为这种现象意味着脑自动调节受损，如果血压降低，由于不可逆的重塑和狭窄，CBF将不再维持。所有这些理论均表明，大脑及其血管系统已适应了慢性高血压状态，因此，降低血压可能会破坏CBF并导致脑功能恶化。
总之，这一分析观察证据质量低且异质性高，存在一定局限性，但根据目前可获得的最佳证据，并未表明老年患者接受AHT后CBF会降低。尽管存在这些限制，但似乎有必要得出结论，在所研究的人群中不会对CBF产生有害影响。因此，需进行精心设计的后续研究，以在（非常）虚弱的老年人（例如，>75岁，临床虚弱量表评分>4或痴呆/MCI）中证实这一点。
参考文献
Anniek E.van Rijssel，Bram C. Stins，Lucy C. Beishon，etal.Effect of Antihypertensive Treatment on Cerebral Blood Flow in Older Adults: a Systematic Review and Meta-Analysis.Hypertension. 2022;79:00–00. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18255