在阻塞性冠状动脉疾病（CAD）的诊断中，计算机断层扫描（CT）是侵入性冠状动脉造影（ICA）的一种准确、无创的替代方法。然而，CT和ICA在管理CAD以降低主要不良心血管事件发生率方面的有效性对比尚不确定。近日，发表于NEJM的一项研究对此进行了探讨。
DISCHARGE是一项实用性随机试验，比较CT与ICA作为初始诊断成像策略，以指导治疗转诊行ICA的稳定性胸痛患者。主要结局是3.5年的主要不良心血管事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）。关键的次要结局是手术相关并发症和心绞痛。
结果，纳入的3561例患者（其中56.2%为女性）中，3523例（98.9%）完成随访。CT组1808例患者中38例（2.1%），ICA组1753例患者中52例（3.0%）发生了主要不良心血管事件（HR=0.70；95%CI：0.46~1.07；P=0.10）。手术相关并发症，CT组9例（0.5%）患者，ICA组33例（1.9%）患者（HR=0.26；95% CI：0.13~0.55）。CT组8.8%的患者和ICA组7.5%的患者在最后4周的随访期间报告了心绞痛（OR=1.17；95% CI：0.92~1.48）。
图1. 主要复合结局的时间-事件曲线
在因稳定性胸痛和CAD中等预测概率而转诊至ICA的患者中，CT组和ICA组发生主要不良心血管事件的风险相似。初始CT策略的主要手术相关并发症发生率较低。
评估稳定性胸痛——一种不断发展的方法
针对DISCHARGE研究，哈佛医学院布列根和妇女医院的Joseph Loscalzo同期发表了题为“评估稳定性胸痛——一种不断发展的方法（Evaluating Stable Chest Pain - An Evolving Approach）”的社论。
正确解释胸痛的原因是一项至关重要的诊断技能，对于有效的医疗实践至关重要。在冠状动脉血管成形术和支架术发展之前，绝大多数患有稳定性心绞痛（典型或非典型）的患者接受了药物治疗。目前，稳定性心绞痛患者经常接受早期侵入性冠状动脉造影，对足够狭窄的病变进行干预。这种方法的目标是消除心绞痛，而非降低心血管事件风险。
可以肯定，这种更积极的方法改善了许多稳定性心绞痛患者的生活。然而，这种诊断方法并非没有风险和挑战。首先，很大一部分被转诊进行血管造影的患者（约60%）无显著血流动力学的冠状动脉狭窄。因此，许多没有冠状动脉疾病（CAD）的患者发生血管造影并发症的风险较低，但确实存在风险。其次，定义解剖结构并不一定能提供有关病变血流动力学重要性的有用信息，除非这种定义伴随一些灌注受损的证据。由于这些原因，已经开发了各种无创压力研究来帮助识别血流受限性病变，每一种都具有合理的敏感性和特异性。然而，在52%的功能测试结果异常的患者中，只有大约50%在随后的血管造影中发现有阻塞性CAD。这些结果表明，需考虑替代诊断策略识别具有功能重要性的阻塞性病变。
在既往20年中，冠状动脉CT血管造影（CCTA）已成为另一种诊断阻塞性CAD的无创方法。在阻塞性CAD的中等或高预测概率的患者中，CCTA识别阻塞性CAD的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为0.92、0.75、0.84和0.87。基于这些数据和既往10年进行的五项随机对照试验结果，CCTA已成为评估稳定性胸痛患者的首选影像学方法，尤其是对于具有中等预测概率的阻塞性CAD患者。
DISCHARGE试验组的研究者报告了一项实用性随机试验结果，该试验将CCTA与血管造影作为初步诊断成像策略进行比较，用于3561例患有稳定性胸痛和中等预测概率阻塞性CAD的患者。作者发现，在3.5年的随访期间，CCTA和血管造影在心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的主要复合结局发生率方面无实质性差异。这一结果可能是由于血运重建对大多数稳定性心绞痛患者的心血管事件缺乏影响，以及在试验中受益于血运重建的高危解剖结构患者数量有限（CCTA组13.9%和血管造影组11.2%）。
此外，这项试验提出了几个额外的有趣问题：为什么选择10%~60%的阻塞性CAD预测概率作为中间风险的临界值，以及选择评分系统来计算该概率的依据是什么？不同范围界值或不同评分系统会导致不同的试验结果吗？纳入大量非心绞痛胸痛患者（>35%）是否合理，排除他们是否会导致不同的试验结果？这两个试验设计特征是否解释了每组中只有大约四分之一的患者患有阻塞性CAD，这表明整个试验人群的阻塞性CAD风险较低而非中等风险？ACC/AHA关于胸痛评估和诊断的最新指南建议不对低风险患者进行目标导向药物治疗的测试和强化。
从功能评估的角度来看，结合其他灌注受损的无创措施，例如基于CT的血流储备分数评估，是否会进一步提高CCTA的预测准确性？基于CCTA的斑块负荷定量和病变表征能否提高预测准确性，特别是考虑到许多病变导致急性冠状动脉事件在斑块激活之前不是血流受限吗？毫无疑问，这些问题和其他问题将作为未来涉及CCTA试验的基础，因为它在稳定性心绞痛患者的评估中不断发展。
参考文献
1. Pál Maurovich-Horvat，Maria Bosserdt，Klaus F. Kofoed，etal.CT or Invasive Coronary Angiography in Stable Chest Pain.NEJM，March 4. DOI: 10.1056/NEJMoa2200963.
2. Joseph Loscalzo，Evaluating Stable Chest Pain — An Evolving Approach.NEJM，March 4. 2022.DOI: 10.1056/NEJMe2201446