编者按：2021年美国心脏病学会年会（ACC.21）以线上虚拟会议形式盛大召开，其中最新重磅临床试验（LBCT）和特色临床研究（FCR）是此次会议众人关注的焦点。北京时间5月16日晚23点15分，Hyo-Soo Kim教授带来了HOST-EXAM研究的最新结果，本刊特邀中国人民解放军总医院心血管病医学部主任陈韵岱教授深入解读。
近年来，我国冠状动脉介入治疗逐年递增，目前中国PCI病例数已位居世界第一。
对于PCI术后患者究竟哪种抗血小板药物疗效和安全性更佳，可以长期口服还需要验证。HOST-EXAM随机对照试验 “氯吡格雷VS阿司匹林在经皮冠状动脉介入治疗后长期维持单药治疗的比较”，为我们揭晓了谜底，它将确定哪种策略对于PCI术后双联抗血小板治疗（DAPT）效果更佳，并为PCI患者术后长期抗血小板维持治疗的未来指南提供临床依据。
研究背景
抗栓治疗是冠心病患者管理的重点，现行指南推荐PCI后，指南建议在DAPT至6-12个月后持续单药抗血小板长期治疗。虽然阿司匹林是目前使用最广泛的抗血小板药物，但是近期一些一级预防的证据证明其有效性有限且出血风险更多。既往CAPRIE试验表明，氯吡格雷在血管性疾病（包括心肌梗死，卒中，外周血管疾病[PAD]）患者中疗效优于阿司匹林，但是DAPT后长期持续的抗血小板单药治疗最佳方案尚不确定，因此还需开展大规模的随机对照试验寻找PCI术后抗血小板单药治疗最佳策略。
为了回答这一问题，研究人员开展了“harmonizing optimal strategy for treatment of coronary artery stenosis-extended antiplatelet monotherapy”，HOST-EXAM随机对照试验将评估PCI术后阿司匹林和氯吡格雷单药治疗的疗效和安全性。
研究简介
HOST-EXAM是一项前瞻性、随机、开放标签、多中心试验，目的在于比较氯吡格雷（75mg，每日一次）和阿司匹林（100mg，每日一次）作为长期抗血小板药物的疗效。试验共纳入来自韩国37个中心的5530例患者，纳入标准为年龄≥20岁，PCI术后12±6个月双联抗血小板治疗期间无任何缺血性和重大出血并发症的患者。
按照1：1的比例随机分为试验组（氯吡格雷75mg）和对照组（阿司匹林100mg），持续24个月，计划在12个月和24个月进行临床随访，是否进行额外随访由主治医生决定。主要终点为24个月内意向性治疗人群中包括全因死亡、非致命性心肌梗死、卒中、急性冠脉综合征再入院以及出血学术研究联合会（BARC）≥3型出血的复合事件。次要终点为24个月内靶病变血运重建（TLR）/靶血管血运重建(TVR)和支架血栓形成，以及轻微胃肠道（GI）并发症。
HOST-EXAM研究设计
入组人群
在2014年3月26日至2018年5月29日之间，入组了5530例患者。5438例（98.3%）患者被随机分为氯吡格雷组（2710例[49.8％]）和阿司匹林组（2728例[50.2％]）。患者平均年龄63.5±10.7岁，男性4054例（74.5%），女性1384例（25.5%）。PCI时的临床诊断为：稳定型心绞痛1389例（25.5％），不稳定型心绞痛1934年例（35.5％），非ST段抬高型心肌梗死1054例（19.4％）和ST段抬高型心肌梗死933例（17.2％）。血管造影术中，三支血管疾病955例（18.3％），左主干疾病272例（5.0％），用于治疗的平均支架数为1.5（SD 0.8）。从PCI到随机分组的中位时间382天。随机分组前的DAPT方案主要是阿司匹林加氯吡格雷。
主要结果
在24个月的随访中，氯吡格雷组主要复合终点发生率显著低于阿司匹林组（5.7% vs 7.7%，HR=0.73[95%CI：0.59~0.90]；P=0.0035），绝对风险降低2.0%（95%CI：0.6~3.3）（图1，表1）。
图1.主要终点
表1
次要终点方面，氯吡格雷组3.7%出现血栓事件，阿司匹林组5.5%（HR=0.68[95%CI：0.52~0.87]；P=0.0028）。任何出血事件（BARC出血≥2型）中， 氯吡格雷组2.3%，阿司匹林组3.3%（HR=0.70[0.51~0.98]；P=0.036）。相较阿司匹林组，氯吡格雷组的血栓事件（心源性死亡、非致命性心肌梗死、卒中、急性冠脉综合征再入院和支架血栓形成）和主要出血事件均显著低于阿司匹林（图2）。
图2.次要终点
临床意义
HOST-EXAM是第一个比较PCI后氯吡格雷和阿司匹林单药治疗的大型随机试验。与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷单药治疗可显著降低全因死亡、非致命性心肌梗死、卒中、急性冠脉综合征再入院和大出血的风险30%。预先指定和事后亚组分析均表明，氯吡格雷单药治疗的疗效在不同亚组中和主结果是一致的，均显著优于阿司匹林。
对于PCI后双联抗血小板治疗并长期抗血小板维持治疗的患者，氯吡格雷单药治疗在预防未来不良临床事件（包括血栓事件和任何出血）方面显著优于阿司匹林单药治疗。故阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗后单药氯吡格雷长期治疗是东亚PCI患者的最优先选择。
参考文献
[1] Bon-Kwon Koo et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated， prospective， randomised， open-label， multicentre trial.Lancet.（2021），doi：10.1016/S0140-6736(21)01063-1
[2] Lee Heesun， Koo Bon-Kwon， Park KyungWoo， Shin Eun-Seok，Lim Sang Wook， Rha Seung-Woon， Bae Jang-Whan， Jeon Dong Woon， Oh Seok-Kyu，Hur Seung-Ho， Kim Bum-Su， Lee Jung-Hee， Park Tae-Ho， Lee Nam Ho， Kim Hyo-Soo，A randomized clinical trial comparing long-term clopidogrel versus aspirin monotherapy beyond dual antiplatelet therapy after drug-eluting coronary stent implantation:Design and rationale of the HOST-EXAM trial， American Heart Journal (2016)，doi:10.1016/j.ahj.2016.12.001
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专家简介
陈韵岱教授
中国人民解放军总医院心血管病医学部主任、全军老年心血管病研究所所长，主任医师、教授，博士生导师。全军心血管内科专业委员会主任委员、FACC、FESC。担任Journal of Geriatric Cardiology杂志（SCI收录，IF2.49）主编。牵头国家“十三五”重点研发计划等国家及省部级课题14项，获国家专利5项，实用新型专利9项，以第一或通讯作者发表5分以上SCI论文20余篇，最高IF 20.6。2019年获国家科技进步二等奖，获总后勤部科技银星、享受国务院特殊津贴，荣立个人三等功1次，获“国之名医--优秀风范”荣誉。