编者按：有效控制血脂异常对于防控动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）意义重大，而基层是防治心血管疾病的主战场。去年6月，《血脂异常基层诊疗指南（2019年）》（以下简称“2019基层血脂指南”）及相应的实践版正式发布。与《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》（以下简称“2016血脂指南”）相比，2019基层血脂指南都发生了哪些变化？在他汀类药物治疗方面如何进行的推荐？近期，我们邀请2019基层血脂指南执笔专家之一、中国人民解放军总医院叶平教授就相关问题进行了深入解析。
中国血脂异常达标率低，亟待引起重视
尽管中国人群总体低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平低于欧美国家，但仍处于上升状态，且治疗率和达标率非常低，全国调查发现极高危人群LDL-C达标率仅6.8%，远低于血压、血糖的达标率，这也反映出大家对于血脂异常不够重视，误以为胆固醇水平升高危害不大。实际上，LDL-C水平是动脉粥样硬化的致病性危险因素，“没有胆固醇就没有动脉粥样硬化”。
为了实现“2030健康中国”心血管病死亡率降低的目标，降脂治疗非常重要且必要。他汀是抗动脉粥样硬化的基础治疗，中等强度他汀是我国血脂异常人群的常用药物。对于单用他汀治疗LDL-C不达标的患者，可以考虑与非他汀类降脂药物联合应用，这是未来的趋势。对于有心血管病危险因素或明确ASCVD的人群，需要应用他汀进行一级预防或二级预防。他汀降脂疗效好和心血管获益明确，已得到反复证实和充分肯定。绝大多数人对他汀的耐受性良好。
2019基层血脂指南相比2016血脂指南的变化
2019基层血脂指南沿用了2016血脂指南的基本思路，变化之处体现在以下几个方面：
第一，简化血脂异常危险分层：有ASCVD，为极高危；LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L、LDL-C≥1.8 mmol/L且年龄≥40岁糖尿病患者、高血压合并≥2项危险因素，则为高危；以及中危、低危（表1）。对于基层医生来说，这种简表一目了然，更便于了解和掌握。
表1. 血脂异常危险分层以及目标值
第二，治疗方面特别强调他汀的应用：基于中国人群的安全性和有效性数据，基层指南继承了2016血脂指南的基本思路，首先推荐中等强度他汀，并详述了不同他汀的代谢途径等。基层医生经常会问他汀的安全性问题，特别是肝酶升高时要不要用他汀以及如何使用、肌酶升高或肌痛等他汀不耐受情况下如何使用降脂药、如何看待及处理新发糖尿病和其他副作用等，这在指南中占了较大篇幅，便于基层医生更好地理解他汀是一个安全的降脂药物，在说服患者长期使用过程中进行个体化治疗，进而提高治疗的依从性。
第三，绘制了血脂异常诊断与治疗随访流程图：中国人群的他汀使用率很低，在HPS2-THRIVE研究中，坚持使用他汀≥3年的患者比例，欧洲为70.3%，中国仅为8.9%。中国冠心病患者出院后半年内近一半患者停药，基层ASCVD患者停药率也非常高，且停药率随时间延长而增加。鉴于基层医生担负患者长期降脂治疗的任务，2019基层血脂指南就血脂异常诊断绘制了一个简图，根据患者血脂水平和ASCVD危险分层，确定LDL-C目标值，然后决定治疗方式（图1）。另外，患者用药以后的随诊也非常重要，目的是让患者长期坚持治疗，同时有助于了解患者LDL-C是否达标、是否发生了不良反应以及能否坚持服药（图2）。
图1. 血脂异常诊断流程
图2. 血脂异常治疗随访流程
总体来说，我们希望通过2019基层血脂指南，能够让2016血脂指南的整个理念在基层血脂管理中实现真正地落地。
立足中国血脂异常人群特点，分析中等强度他汀受到推荐的原因
欧美国家血脂指南推荐高强度他汀是为了使LDL-C降幅≥50%。但实际上，欧美人群中应用高强度他汀或最大耐受剂量他汀治疗的比例也不高，且高强度他汀治疗更容易出现一些不良反应，导致患者用药依从性差、停药率相对较高。中国指南推荐中等强度他汀，是基于中国人群特点考虑的：
第一，随着生活水平改善，我国人群基线LDL-C水平显著升高，但仍低于欧美人群，所以不用特别高剂量的他汀但能够长期坚持就可以实现LDL-C达标。
第二，最主要的一个原因是，一些影响药物代谢的基因变异与欧美人群不同，所以药物代谢也不一样，同样剂量的他汀在中国人体内的血药浓度更高。血药浓度越高，产生不良反应的可能性就越大。此外，中国人的表观分布容积与欧美人群存在显著差异，应用高强度他汀的不良反应将会增加。而且，目前尚无关于中国人群高强度他汀治疗的安全性数据。
另外，他汀剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%，但不良反应会相应增加。需要强调的是，一种他汀最有效的降脂疗效在于其起始剂量，剂量翻倍的作用有限。我们希望在一个最有效剂量、最小副作用的情况下，让患者能够从他汀治疗中最大化获益，所以我们推荐中等强度他汀。
在他汀的使用过程中，医生常常存在一个误区，认为所有患者都需要用到高强度他汀，但高强度他汀又使用的是中小剂量，实际上这个剂量属于中等强度他汀。过去曾有一段时间，大家对负荷剂量他汀和他汀的多效性比较关注。但随着非他汀类药物的广泛应用，大家认识到，不管是他汀还是非他汀类药物，只要能够同等降低LDL-C，都可以带来同样的心血管获益。所以，目前对他汀“多效性”已有明确认识，他汀本质上就是一种降LDL-C从而发挥抗动脉粥样硬化作用的药物。
氟伐他汀缓释片在中国血脂异常人群中的应用优势
2019基层血脂指南推荐的中等强度他汀中包括氟伐他汀80 mg/d。缓释剂型的优势在于：第一，任何时候服用药物都不受影响；第二，没有血药浓度峰值，平缓的血药浓度维持时间较长，药效更加持久，由于系统暴露减少，肌肉相关的不良反应减少。PRIMO研究表明，在常用的4种他汀中，氟伐他汀缓释片肌肉症状发生率仅5.1%。第三，由于缓慢释放，克服了肝脏的摄取过饱和状态，便于肝脏缓慢摄取转运，发挥抑制HMC-CoA还原酶的作用，疗效增强。氟伐他汀缓释片80 mg降低LDL-C疗效与阿托伐他汀20 mg相当。在代谢途径上，通过CYP450 2C9代谢，故与通过CYP450 3A4代谢的药物无相互作用。氟伐他汀上述药理学特点，便于患者在ASCVD一级预防和二级预防中长期应用。
专家简介
叶平 教授
中国人民解放军总医院老年心血管内科名誉主任，主任医师，博士生导师。
中央保健委员会会诊专家，享受国务院政府特贴。
兼任中国老年学学会心血管病专业委员会副主任委员，北京医学会心血管分会副主任委员。
《慢性病学杂志》《中华老年多器官疾病杂志》副主编，《老年心脏病杂志》（Journal of Geriatric Cardiology）、《中华心血管病杂志》《中华内科杂志》等编委。
曾经承担国家级科研课题10项，省部级科研课题3项。以第一作者或通讯作者在国内统计源期刊发表学术论著300余篇，其中103篇SCI收录论著，最高影响因子9.0。主编专著6部。
获得军队医疗成果一等奖1项，北京市科技进步二等奖1项，军队科技进步二等奖3项，三等奖2项。