编者按：在2020年国际卒中大会上，由Dr Thabele Leslie-Mazwi 主持的"扩大血栓切除术的适应证"会议进行了关于哪些患者应接受血栓切除术（EVT）的辩论。辩论主题包括①美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）低评分患者、②串联闭塞和③大面积缺血核心。

 

 

 

　　辩论会议的最后一个病例是大核心患者。主持人Dr Thabele Leslie-Mazwi 介绍说，大家都知道多项研究将大血管闭塞患者不纳入为血栓切除手术对象的主要原因之一是患者的缺血核心区域太大。这个病例的问题是，我们是否对这位患者进行EVT治疗，如果是，应在什么情况下进行治疗？70%的与会者对该患者进行EVT选择了“否定”。

 

　　Dr Johanna Fifi的辩论主张是大核心卒中的大血管闭塞患者应该接受治疗。

 

　　虽然，大核心患者常常被排除在 RCT之外，现有的支持大核心患者采取血管内治疗的数据有限，但这几年里越来越多的证据表明，那些被排除的患者也许本该从EVT治疗中获益。2017年发表的Grady医院 的一项病例控制研究表明，缺血核心 ＞50 ml 的患者进行EVT治疗可能取得好的90天mRS结果 。2018年的HERMES荟萃分析显示 ，在分析了7项 RCT的数据后发现，即使ASPECTS 为3~5 的患者，接受治疗也会获益。2019年HERMES的另一项对1764例患者的荟萃分析确实显示了核心大小会影响结果，核心越大，结果越差，但是分析也显示了CT和MR灌注成像缺血核心≥70 ml的患者依然可从EVT治疗中获益。----有意思的是，这项2019的数据是由Dr Fifi的辩论对手Dr Bruce Campbell提供的。另外，2019的SELECT研究也进一步证明与单纯进行药物治疗相比，对ASPECT＜6、核心≥50ml的患者实施EVT治疗的具有更好的90天mRS结果。Dr Fifi还讨论了对较大核心患者的EVT治疗具有较强的时间依赖性，治疗速度越快，结果越好。Dr Fifi还提醒大家，CT灌注成像（CTP）也有其局限性，测量的核心在早期时间窗可能不够准确，CTP参数不能区分大脑白质和灰质，我们都知道白质和灰质的缺血耐受是不同的，研究显示白质对缺血的耐受力较强，短时间内再通的患者白质不会受到损伤，也就是说CTP测量核心大小并不完美。还有一个争议点是，这类患者接受EVT治疗的风险太大。Dr Fifi说，自然病程的风险高于治疗潜在的风险，病例控制研究、SELECT亚组分析、2019HERMES皆显示出血风险无差异。

 

　　Dr Fifi最后强调说，对于大核心卒中的LVO仍可进行EVT治疗，快速治疗是关键。虽然，这些患者疗效不理想，但实施血栓切除术仍比不实施效果好，再者，早期时间窗患者核心测量不准确，核心容积的外部边界尚待确定。

 

　　Dr Bruce Campbell辩论的主张是反对治疗所有大核心患者。

 

　　Dr Campbell首先提出一个问题：我们为什么争论“大核心”患者是否该接受EVT、为什么不能像心脏病专家一样直接切除血栓？主要是我们害怕再灌注损伤，害怕恶性水肿和出血造成更严重的神经损伤。尽管有很多早已建成的动物实验模型，典型的动物TMCAO模型目的是造成大部分的半球梗死，但是，临床实践中大核心的患者仍然很少。HERMES 显示，20% 的大核心患者出现有症状的颅内出血（ICH），应用EVT治疗的出血风险明显高于对照组。Dr Campbell说，也许我们需要明确怎么才算是“大核心”。如果看一下SELECT/TREVO数据，60% ASPECTS 0-5的患者CT灌注成像核心＜50ml，而＞70ml的缺血核心采用CT灌注成像relCBF＜30% 或DWI。Dr Campbell提出另一个问题，是否所有大核心LVO患者都应该在任何时间窗接受治疗？他分析道，首先，EVT治疗并不是常规治疗，正在进行的试验将会确定EVT可能获益的亚组；在定义大核心时应该参考NCCT和CTP的所有信息快速决定，重要大脑区域能够挽救的很早期的患者可能会受益，在这里，也许我们该重新定义一下“成功”（如mRS 3）， 最后需注意的一点是，很大面积梗死的患者再灌注加重病情。

 

　　讨论中，Dr Fifi 和Dr Campbell都提到正在进行的 RCT，如TESLA、SELECT2、RESCUE-Japan和IN EXTREMIS，将会帮助我们更佳决策，也许我们很快就会知道答案。