编者按：8月31日~9月4日，2019欧洲心脏病学学会年会（ESC）与2019世界心脏病学大会（WCC）在“浪漫之都”法国-巴黎盛大召开。随着日程推进，5大指南和最新研究已陆续发布，本刊特邀首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授就植入型心律转复除颤器（ICD）在心力衰竭（心衰）患者中应用的一项最新研究进行解读。

 

 

　　研究背景

 

　　心衰患者发生致死性室性心律失常和心脏性猝死（SCD）的风险较高，ICD是预防此类不良事件的有效措施。2016年ESC心衰管理指南推荐，对于症状性心衰（NYHA 心功能分级II-III级），接受≥3个月最佳药物治疗后左心室射血分数（LVEF）仍≤35%，功能状态良好，且预期寿命＞1年的心衰患者，ICD治疗可作为降低SCD和全因死亡风险的一级预防措施。然而，上述推荐主要基于早年的随机对照试验结果，可能并不适用于目前心衰患者临床诊疗实践。随着射血分数减低心衰（HFrEF）的管理模式不断完善，患者的猝死率也呈逐渐下降趋势。究竟ICD在现代治疗的基础上能否进一步改善患者的临床结局，其在不同性别、不同年龄的患者人群中的临床获益是否一致仍不明确。

 

　　Schrage教授等从瑞典心衰队列研究（SwedeHF）中入选16 702例符合2016年ESC心衰管理指南推荐行ICD一级预防治疗的心衰患者。入选标准：LVEF<40%、心衰病史≥3月、心功能NYHA分级≥II级、有随访数据及完整的ICD信息。其中，仅1599例（9.6%）HFrEF患者接受ICD治疗。采用倾向性评分1：1匹配后，最终纳入1305例置入ICD者和1305例未置入ICD者，对其1年、5年的全因死亡率和心血管死亡率进行分析。

 

　　研究结果

 

　　研究显示，ICD治疗与HFrEF患者1年全因死亡率[HR=0.73， 95%CI：0.60~0.90，P<0.01]和5年全因死亡率[HR=0.88， 95%CI：0.78~0.99， P=0.04]降低相关（图1）。同时，ICD治疗与HFrEF患者1年心血管死亡率降低相关[HR=0.71， 95%CI 0.57~0.90， P<0.01]，但与5年心血管死亡率未见相关 [HR=0.88， 95%CI：0.77~1.02， P=0.10] （图1）。

 

图1. 全因死亡和心血管死亡终点事件

 

　　ICD治疗的短期和长期全因死亡率获益在各亚组间一致，包括缺血性和非缺血性心衰患者，男性和女性患者，75岁以下和75岁以上者，SwedeHF队列早期入组和晚期入组者，接受和未接受心脏再同步治疗（CRT）者等（图2）。

 

图2. 短期（1年）及长期（5年）全因死亡亚组分析结果

 

　　此外，该研究进一步行阴性对照分析，比较植入ICD组和未植入ICD组的1年及5年非心血管原因住院率，包括肾衰竭、透析、慢性下呼吸道疾病、流感和肺炎、肝脏疾病和类风湿关节炎等，结果未见统计学差异。

 

　　因此，对于HFrEF患者，ICD的一级预防治疗率虽较低，但能在改善死亡率方面带来获益。

 

　　研究讨论

 

　　早期的多中心自动除颤仪置入研究（MADIT-II）和心衰患者的心脏性猝死研究（SCD-HeFT）奠定ICD在心衰患者一级预防中的重要地位。近年来，随着心衰治疗循证医学的进展，β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、CRT和血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂等的应用，心衰的治疗发生实质性的改变。2017年发表于《新英格兰医学杂志》的一项荟萃分析显示，1995年~2014年间，心衰患者的3年SCD率从13%降至8%左右（图3）。ICD在心衰一级预防中的有效性也受到挑战与质疑。

 

　　2016年ESC年会上发布的DANISH研究引起业界的广泛关注与讨论。DANISH研究显示，对于非缺血性扩张型心肌病患者，与常规临床治疗相比，ICD一级预防未能显著降低全因死亡率和心血管死亡率。需要注意，DANISH研究68个月的随访过程中SCD的发生率仅8%，是迄今为止相关大型研究中最低。研究中两组患者接受CRT的比例高达58%，且入组时要求患者具有较高的NT-pro BNP水平，故入选人群更有可能死于终末期心衰而非SCD。同时，该研究预先设定的亚组分析显示，≤70岁患者中ICD组的死亡率明显较低。此外，纳入DANISH研究在内的多项meta分析一致显示， ICD可使死亡的相对风险降低25%。

 

图3 在最新临床实践指导下心衰患者SCD发生率逐渐下降

(N Engl J Med. 2017; 377:41-51)

 

　　本次ESC年会上Schrage教授发布的这项研究基于真实世界数据，采用倾向性评分和阴性对照分析的严格设计，明确ICD一级预防在当前心衰诊疗实践中的应用价值，支持目前ESC心衰管理指南中ICD一级预防的相关推荐。本研究中同样存在几点问题值得思考：首先，研究中接受ICD治疗的患者比例不足10%，提示临床实践与指南推荐仍存在较大差距；其次，ICD治疗虽与心衰患者的1年心血管死亡率降低相关，却未见与5年心血管死亡率相关，考虑到5年随访时患者的死亡率达近50%，这一结果可能受到死因竞争或死因分类错误的影响；此外，由于SCD数据缺失，本研究仅对全因死亡和心血管死亡进行分析，ICD治疗在SCD一级预防中的作用仍待进一步研究证实。