编者按：近年来，心房颤动（简称房颤）的治疗发生了革命性变化。以抗凝、导管消融和综合管理为主要推动力，房颤相关研究论文数量已显著超过心肌梗死。其中，导管消融治疗发展迅速。以中国为例，房颤导管消融例数逐年增加。但目前有关房颤导管消融术后是否继续抗凝治疗以及相关策略应如何选择，仍存在争议。此次CHRS 2019大会上，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授结合相关研究进展，就房颤导管消融术后的抗凝推荐、争议及未来发展方向等作了全面解析。

 

首都医科大学附属北京安贞医院 马长生教授

 

　　房颤导管消融术后抗凝的必要性

 

　　房颤导管消融术后抗凝治疗的必要性得到多个指南的一致认可。其中，2016年ESC房颤指南指出，卒中高危患者消融成功后仍应继续抗凝治疗。2017 HRS/EHRA/ECAS房颤专家共识强调，不论消融成功与否，应根据患者卒中风险给予抗凝。2014~2019年AHA/ACC/HRS房颤指南更是不推荐单纯以避免抗凝治疗为目的的导管消融以维持窦性心律。

 

　　房颤导管消融后抗凝药物应用情况

 

　　虽然指南一致强调房颤导管消融术后抗凝治疗的必要性，但临床实践中消融术后抗凝药物的使用情况并不乐观。美国OptumLab数据库的数据显示，卒中低危及高危房颤患者消融术后1年停药率分别高达82%和62.5%。回顾真实世界研究结果可见；2014年Europace发表的一项研究显示，房颤消融术后停用与不停用抗凝药的总栓塞事件发生率无显著差异，支持大多数患者可停用抗凝药。丹麦全国注册研究（2000~2001）结果显示，初次房颤导管消融术后抗凝及不抗凝栓塞发生率均较低，但继续抗凝会增加严重出血事件风险。德国PAF导管消融注册研究结果显示，对于既往有卒中病史的患者，消融后不应停用抗凝药。中国房颤注册研究提示，对于CHA2DS2-VASc评分较高的房颤患者消融术后不应停用抗凝药；瑞典全国注册研究（2006~2012）获得类似结果（即卒中高危停用抗凝药物不安全）。对相关16项队列研究的荟萃分析显示，房颤患者消融术后停用抗凝药并不增加卒中风险，但可降低出血风险。

 

　　有关导管消融与华法林或新型口服抗凝药的对比分析研究的荟萃分析显示，与抗凝药物治疗相比，导管消融可显著减少栓塞事件。但导管消融后是否继续抗凝其实在很大程度上取决于导管消融能否真正改善卒中风险及预后。CABANA研究ITT分析显示，房颤导管消融并未改善预后。2016年发表的瑞典注册研究显示，房颤导管消融的卒中及死亡率显著低于药物治疗。不过，这种观察性研究只能说明现象，并未证实导管消融与临床预后的因果关系。实际上，房颤消融术后是否需要继续抗凝在很大程度上应取决于术后的房颤负荷情况。多项研究显示，房颤消融术后无症状房颤发生率较高，而无症状AF增加卒中风险，房颤负荷与卒中风险密切相关，这可能是指南不推荐房颤消融术后停用抗凝药的重要原因。

 

　　目前，临床实践中应用的房颤筛查方法包括临床筛查、心电图筛查、新型工具和植入式设备几大方面。临床筛查主要是通过风险评分、脉搏触诊、血压监测实现；新型工具包括光电脉搏波、手持心电记录设备等，植入式设备包括ICD、植入式心电记录仪等。其中，植入ICM、可穿戴式连续心电监测、每周两次远程心电图监测和智能手表检测均可增加房颤检出率。研究发现，房颤消融术后在心电图联合脉搏监测的强化监测下停用抗凝药物可行。展望未来，强化心电监测下的抗凝策略可能是房颤患者导管消融术后的理想选择。若监测结果显示，消融治疗确实成功，除非患者有卒中病史，否则大多数患者均可停用抗凝药。