编者按：既往研究已证实，LDL-C水平与心血管风险直接相关，降脂治疗在心血管疾病预防管理中的基础地位也以得到众多指南推荐。在第十届国际血管疾病药物治疗高峰论坛（10th CTSC）的血脂单元，北京医院汪芳教授以心血管疾病一级预防为主题，为与会者介绍他汀类药物在其中的应用。
北京医院 汪芳教授
心血管疾病的一级预防
流行病学研究结果显示，1959年~2010年，我国的心血管疾病危险因素中，除吸烟率略有下降外，高血压、糖尿病、血脂异常等均快速增加。
2000年起，西方心血管疾病病死率已呈下降趋势。以美国为例，其冠心病患者的死亡率下降44%，归因分析显示，这种降幅来自危险因素的变化。美国患者中，血脂和血压的改善最为显著，分别为24%和20%，吸烟和久坐行为也出现改善，但BMI和糖尿病的发病率增加，分别为4%和7%。由此可见，血脂和血压改善对心血管风险控制的重要意义。
以患者为中心的冠状动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）预防策略，核心思想是控制危险因素，包括基于团队的管理（I，A）、共同决策（I，B-R）和经济社会因素（I，B-NR）三个层面。其中，团队应包括医生、营养学家、心理医生、康复师等多种角色的成员；经济社会因素是指在国家医保政策层面上实现最大的获益-经济比。
LDL-C仍是重要的可控靶标
既往研究结果显示，在动脉粥样硬化的进展过程中，LDL和单核/巨噬细胞是必备因素。LDL-C可监测、可定量，与多个危险因素相关，因此是重要的心血管疾病预防的控制靶标。
2007年《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）发表的研究结果显示，自1980年至2000年，美国冠心病患者的死亡率降低43%（意味着死亡人数减少341 745例）。分析其冠心病死亡下降归因情况，胆固醇水平降低占24%，是最大的贡献方。使用IMPACT模型针对有/无冠心病人群危险因素控制对冠心病死亡率下降的贡献进行分析，结果显示，在一级预防人群（79%）中，胆固醇水平降低的贡献占43%，在二级预防人群中（21%）中，胆固醇水平降低的贡献占34%。通过对既往研究结果的综合分析，目前认为，LDL-C每降低1 mmol/L，患者的主要心血管事件风险可降低21%。
LDL-C控制在心血管危险因素控制中的地位也可从指南中窥见一斑。从2004年开始，包括ACC、IAS、NICE等在内，众多重要指南将LDL-C作为重要的治疗靶标加以推荐。
药物是降脂治疗的主要手段，他汀类药物是其中的基石，这一结论是经长期大量研究证实的。1997年西苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS）针对他汀治疗的一级预防临床效果展开，共纳入6595例男性，均无MI和血运重建史，基线LDL-C水平为5.0 mmol/L，普伐他汀40 mg/d治疗5年。研究结果显示，纳入人群的非致死性心肌梗死风险降低31%（P＜0.001），心血管疾病死亡率32%（P=0.033）。至2007年，WOSCOPS研究延长随访10年，结果显示，患者的全因死亡率下降12%，心血管死亡率下降19%，致死性或非致死性心肌梗死风险下降27%，冠心病致死或住院风险下降25%。1998年的AFCAPS/TexCAPS研究中，共纳入6605例患者，基线LDL-C水平3.9 mmol/L，洛伐他汀20~40 mg/d治疗，结果显示，心肌梗死、猝死和不稳定型心绞痛的复合终点风险降低37%（P＜0.0001）。2008年的JUPIET研究中，纳入17 802例健康人群，基线LDL-C水平＜3.4 mmol/L，瑞舒伐他汀20 mg/d治疗，结果显示，使用他汀和对照组相比，全因死亡风险为1.00 vs. 1.25 /100人年（HR=0.80，95%CI：0.67~0.97）。2004年的CARD研究在英国和爱尔兰的132家研究中心展开，纳入人群为无心肌梗死和冠心病病史的40~75岁2型糖尿病患者，基线LDL-C水平≤4.14 mmol/L，阿托伐他汀10 mg/d治疗，研究结果显示，主要复合终点下降37%（P=0.001）。2006年的MEGA研究针对亚洲（日本）人群展开，主要采取饮食控制（对照组）vs. 饮食控制＋他汀治疗（干预组）的形式展开，普伐他汀10~20 mg/d治疗，以新发心肌梗死、心绞痛、心血管死亡及血运重建为主要复合终点，研究结果显示，干预组的主要复合终点相对风险降低33%（HR=0.67，95%CI：0.49~0.91，P=0.01）。2016年HOPE-3研究中降脂亚组的结果显示，瑞舒伐他汀10 mg/d治疗能显著降低心血管终点事件总风险，降幅为25%。2012年胆固醇治疗试验（CTT）的荟萃分析结果显示，无论是否合并心血管疾病，经他汀治疗后，患者的LDL-C越低，其主要心血管事件风险越低。
指南推荐——心血管风险评估
目前，通行的心血管风险评估方式如下：
1. 40~75岁人群，应常规评估传统心血管危险因素，并使用合并对列方程计算其10年ASCVD风险（IB-NR，强推荐，中等质量证据）；
2. 20~39岁人群，至少应每4~6年评估传统心血管危险因素，必要时可实施冠状动脉钙化扫描（IIaB-NR，中等推荐，中等质量证据）；
3. 对于20~39岁及40~59岁且10年ASCVD风险＜7.5%的人群，可考虑评估终生或30年ASCVD风险（IIbB-NR，弱推荐，中等质量证据）。
2018 ACC/AHA胆固醇管理指南推荐更加个体化的血脂控制策略。
1. 20~39岁年龄组：终生风险评估，以改善生活方式措施为主，LDL-C≥4.16 mmol/L才需药物干预；
2. 40~75岁年龄组：应评估10年ASCVD风险并以风险等级指导治疗，风险越高，患者从他汀治疗中获益的可能性越大；
3. 75岁以上年龄组：应评估风险状况，进行风险讨论，以决定是否开始或继续他汀治疗；
4. LDL-C水平＞4.9 mmol/L人群：推荐最大耐受剂量他汀治疗；
5. 合并糖尿病人群：应采用高强度他汀治疗，LDL-C水平降幅应不低于50%；
6. 中等临界风险的成年人群：冠状动脉钙化扫描评分，钙化评分为1~99且年龄≥55岁或钙化评分＞100，应开始他汀治疗。
小 结
心血管相关危险因素控制并不理想，一级预防很重要，降脂治疗和LDL-C控制仍是其中的重要靶标。医生应充分评估患者心血管风险，根据风险和获益评估结果给予个体化治疗方案。