编者按：《高血压患者心率管理中国专家共识（2017）》指出，高血压患者在血压达标的同时需兼顾心率管理。联合治疗是实现血压达标的重要策略。如何看待高血压患者心率控制的重要性？在临床上选择联合治疗方案时需考虑哪些因素？围绕相关问题，本刊特邀同济大学附属同济医院蒋金法教授、上海交通大学医学院附属同仁医院邱朝晖教授、上海交通大学医学院附属新华医院陈天适教授、上海交通大学医学院附属仁济医院陈雅芬教授、复旦大学附属华山医院徐兵教授、上海交通大学附属第一人民医院李红莉教授、上海东方医院徐世荣教授进行了专业解析。

 

　　高血压患者心率控制的重要性

 

 

　　蒋金法教授：首先，高血压伴交感神经兴奋、心率增快的发生率很高，尤其是在年轻人中，且心率增快与心血管疾病死亡风险增加相关。其次，许多高血压患者有冠心病、心律失常和心衰等并发症，交感神经兴奋可导致心脑血管结构改变和代谢性功能损害。最大化降低高血压患者心血管风险是治疗高血压的主要目标，所以高血压治疗的同时需兼顾心率控制。

 

 

　　邱朝晖教授：交感神经兴奋是高血压非常重要的发病机制之一，而心率是评估交感神经兴奋的指标。对于心率增快的高血压患者，抑制交感神经兴奋是降压治疗的重要组成部分。

 

　

　　陈天适教授：心率过快是交感神经兴奋的一个标志，临床上心率快与血压高并存的患者很常见。对于高血压患者而言，心率快意味着交感神经仍处于过度激活状态，需要进行干预。

 

　　交感神经兴奋的高血压患者需选用β1受体阻滞剂

 

　

　　徐世荣教授：从机制上来说，交感神经兴奋是导致血压增高及靶器官损害的重要机制。因此，β受体阻滞剂在降压及靶器官保护方面具有优势。β受体阻滞剂有很多种，其中，高选择性β1受体阻滞剂对于β1受体的选择性更强，阻断β2导致的副作用明显减少，故有很多优势。

 

 

　　李红莉教授：心脏和血管上主要存在的是β1受体，高选择性β1受体阻滞剂可有效降压、控制心率，同时又避免了抑制β2受体所引起的呼吸道反应。因此，建议交感神经兴奋的高血压患者选择高选择性β1受体阻滞剂。

 

　　高血压联合治疗需降压达标兼顾心率管理

 

 

　　蒋金法教授：中国高血压患者大部分是中高危患者，目前国内外指南推荐联合治疗，尤其是钙通道阻滞剂（CCB）和β受体阻滞剂的联合，既可增加降压疗效，又可减少各自的副作用。β受体阻滞剂中的比索洛尔对于β1受体的选择性最高，副作用最少。所以，CCB氨氯地平+比索洛尔的联合治疗方案为降压兼顾心率控制的较好选择。

 

 

　　陈雅芬教授：目前高血压患者中，中青年患者所占比例较大，且大多伴有交感神经兴奋，以舒张压升高为主。目前指南推荐联合用药，其中CCB+β受体阻滞剂的联合是高血压合并交感神经兴奋的患者首选，在血压达标的同时也可实现心率达标。

 

 

　　陈天适教授：高血压患者应用CCB或ARB后将血压降至正常但心率较快，若生活方式干预效果不佳，则需应用药物如β受体阻滞剂进行干预。一般选择CCB+β受体阻滞剂联合治疗。加用β受体阻滞剂除了能够降压，更重要的是能够控制心率。心率是临床医生需要关注的一个重要指标。在临床实践中，对于心率增快的高血压患者，我会选择适量加用β受体阻滞剂，根据患者心率情况个体化治疗。

 

 

　　徐兵教授：在相同血压控制情况下，心率快的患者预后较差。因此，血压达标的同时需控制心率。对于心率快的患者，要想实现达标，选用β受体阻滞剂很重要。联合治疗的药物组合需根据患者不同情况进行个体化选择。例如，若伴有糖尿病，可能会首选ACEI或ARB；若伴有心衰、心绞痛、冠心病或心率较快，则可选用β受体阻滞剂。

 

　　氨氯地平与比索洛尔联合治疗的降压疗效与安全性

 

　　李红莉教授：CCB氨氯地平能够平稳、强效降压，而高选择性β1受体阻滞剂对于交感神经兴奋引起的高血压降压效果显著。两者联合应用降压效果明显增加。另外，β1受体阻滞剂与氨氯地平联用不会出现反射性心动过速，两者机制互补，能够平稳控制血压。

 

 

　　徐世荣教授：CCB特别是氨氯地平为长效制剂，可实现持续平稳降压，故对于血压波动的高血压患者更有效。β受体阻滞剂与其联用除了发挥协同靶器官保护作用外，还可抵消CCB引起的反射性心率增快等副作用。因此，两者具有协同及抵消作用。根据患者的病情和心率情况选择这两种药物具体剂量的联合是比较安全的。