编者按：2018年8月25日，欧洲心脏病学学会与欧洲高血压学会（ESC/ESH）共同制定的2018 ESC/ESH高血压管理指南（简称：新指南）正式发表于European Heart Journal杂志，本刊已第一时间为读者提炼要点进行梳理。那么，这部指南对临床的指导意义具体体现在何处，与即将发布的中国高血压指南有什么共性，本刊特邀北京大学人民医院孙宁玲教授进行解读。

 

北京大学人民医院 孙宁玲教授

 

　　新版指南有据可依，更具实践性

 

　　孙宁玲教授介绍，欧洲心脏病学学会与欧洲高血压学会（ESC/ESH）共同制定的2018 ESC/ESH动脉高血压管理指南在今年ESC主会场正式公布，其实，今年6月已发布，但8月25日正式发表于European Heart Journal。第一时间看到这一新指南，与2013年版指南有什么差别？此版指南中，明确提出几方面的差异，同时，也根据2013到2018年欧洲高血压病学进展，提出其新观点，值得临床借鉴。第一，这一指南依据循证医学证据，将证据依然分为I类推荐A类证据或II类推荐A类证据或AB类证据等。因此，推荐上有据可依，主要基于RCT类研究、观察性研究和荟萃分析等，这些均是其科学性的体现。

 

　　第二，该指南在临床中更具实践性。2013年版指南在靶器官受损部分做了重要修改，在血管靶器官受损部分，将颈动脉IMT增厚（>0.9 mm）不再作为血管靶器官受损，因IMT随年龄增长发生变化，此次新版指南将这部分删掉，只有当颈动脉形成斑块，或狭窄>50%才认定有更大风险，cf pwv也将以往（2013版指南）>12 m/s改为＞10 m/s，认为这种下移可能对评估血管的功能结构具有帮助。在心脏靶器官受损部分，除左心室肥厚（LVH）依据心电图和超声心动图诊断外，增加评价心房扩大判断的新指标[左心房大小：Left atrial volume/height 2（ml/m²）]女性>16.5，男性>18.5，新指南体现了靶器官损害诊断的精准性。

 

　　同时，在其危险因素中增加尿酸这一因素，还将社会心理因素也加进去，这提示，在临床上新指南更关注普遍存在的现象。虽然，尚无直接证据链，这种现象在流行病学调查中确实存在，并且影响高血压的发生发展过程，将其单独提出来也是希望大家能给予重视。

 

　　治疗理念强调早期联合方案的应用

 

　　治疗理念方面，首先，新指南更强调的是一种快速、早期联合方案。实际上，在治疗之前更强调目标血压，而在临床中这一目标血压的定义非常简单，但临床上也针对个体化现象。美国目标血压均为130/80 mm Hg，但在欧洲强调不同年龄，比如18~60岁、65~79岁、大于80岁这三个年龄段，也强调高血压合并不同的疾病，比如高血压合并冠心病、慢性肾脏疾病、卒中或糖尿病等，将其进行分层。治疗方面，目标血压非常简单，比如18~65岁的年轻人，在这些高血压患者中，所有目标血压都是在120~130 mm Hg，无论是否合并冠心病还是卒中，期望能达到这一目标。只有针对慢性肾脏疾病起初为130~140 mm Hg以下范围，65岁以上，甚至大于80岁，所有目标血压均为130~140 mm Hg这一范围。关于收缩血压，只要牢记120~130 mm Hg，130~140 mm Hg，就完全可解决问题，以上为年龄分层和基本分层。如果能快速掌握这一概念，并不亚于美国的130/80 mm Hg这一概念。

 

　　其次，对舒张压的要求，过去美国糖尿病患者舒张压为小于85 mm Hg，现在所有患者均为小于80 mm Hg，更简单化。但其有一界限，即尽可能在70~80 mm Hg，虽临床操作比较难，实际上它是依据循证医学证据提出这一观点，对少数患者还可进行个体化治疗。

 

 

　　关于药物治疗，第一，治疗理念，新指南强调早期联合方案，对高血压患者，血压小于140 mm Hg，尽可能降到130 mm Hg，而大部分患者可低至130/80 mm Hg，这是其目标值推荐。在药物治疗中，建议单片复方制剂的应用，但在一些患者中不能起始单片治疗，主要考虑到一部分低危患者，或150 mm Hg以下的低危患者，或大于80岁以上的高龄老年或是虚弱的老年人，在这些患者中可先用单片药物治疗，否则起始治疗就可联合方案。更加强调早期能控制血压这一概念，因为大多数患者都是需两片药物进行治疗，但安全性是决定能不能持续治疗的关键，所以，高龄老年虚弱的患者，可先从一片开始，逐渐增加至联合方案中。

 

　　第二，对冠心病和慢性肾病患者，在联合治疗方案中有特殊推荐，比如一般高血压患者，更倾向RASS系统抑制剂联合CCB或利尿剂，当不能有效达标时，就可A+C+D，即第二阶梯。当然，并未排除β受体阻断剂，新指南提到对准备妊娠的女性高血压患者，以及临床上有冠心病、心力衰竭、心率快的高血压患者，起始可使用β受体阻断剂。所以，新指南不像美国、英国，提出四种药物用于一线基础治疗，而是提到五种药物，只是对β受体阻断剂应用指征更具体化，这样操作时也更容易。

 

　　对冠心病患者，新指南强调起始两种药物，特别是血压大于130 mm Hg的患者，血压应低于130 mm Hg。冠心病患者它更强调RAAS抑制剂联合β受体阻滞剂或CCB或利尿剂这种起始治疗方案。而对糖尿病、慢性肾脏疾病患者，强调RAAS抑制剂联合CCB更好，在这些患者中，还可联合襻利尿剂，慢性肾脏疾病患者肾脏功能不好，故更强调襻利尿剂。对难治性高血压，新指南认为应先考虑用醛固酮拮抗剂螺内酯，当不能耐受螺内酯时，再换用其他药。

 

　　整体上，新指南在治疗方案上更强调循证医学证据，其中提到的优先推荐或治疗方案，均是基于2017年、2016年公布的循证医学证据，更具可操作性和科学性。临床医生可从新指南中学到很多东西，并可将其应用于临床治疗。期待中国高血压指南的公布，孙宁玲教授谈到，据了解中国的高血压指南也很个体化，针对中国人群的特点进行血压管理治疗。希望ESC/ESH高血压指南和中国的高血压指南有其共性，但依据各国情况不同，也有其个性。