编者按：2018年6月9日下午，在2018东北心血管病论坛（NCF）血脂异常与冠心病国际高峰论坛上，意大利米兰大学的A.L. Catapano教授发表专题讲座，解读了2016 ESC/EAS血脂异常管理指南的重点推荐，并就其他近年发布的血脂指南的核心更新推荐作简要概述，让参会者对于血脂管理有更新更深刻的认识。

 

米兰大学 A.L. Catapano教授

 

 

　　肯定胆固醇理论及LDL-C的核心意义

　　作为2016 ESC/EAS血脂指南编写小组的成员，Catapano教授指出，大量证据（流行病学证据、遗传学证据、病理学证据及干预试验证据）均一致表明，LDL-C在动脉粥样硬化及动脉粥样硬化性疾病的发病中发挥了至关重要的作用。对各种降低LDL-C的药物的荟萃分析显示，降低LDL-C有助于降低心血管风险，肯定了降低LDL-C对于心血管事件预防的重要性。

 

　　强调心血管风险评估并基于风险制定干预策略

 

　　指南推荐进行总体心血管风险评估，对于总体心血管高危/极高危人群（确诊心血管疾病、伴有1型或2型糖尿病、合并极高危因子及合并慢性肾脏疾病者），建议无需采用心血管风险评估模型进行评估；对于其他人群则推荐采用SCORE评分系统进行总体心血管风险评估，并详细列举了影响SCORE评分的因素。此外，指南依据心血管疾病危险分层将患者分为极高危、高危、中危及低危四组，扩大了高危人群的范围，并明确列举了各危险分层组具体包括哪些患者。

 

　　基于心血管风险设定治疗目标和选择干预策略

 

　　指南强调了设定降胆固醇目标值的重要性，针对不同CVD风险分层的人群制定了规范化、个体化的降胆固醇治疗LDL-C目标值。具体来说，对于心血管风险极高危患者，推荐将LDL降至1.8 mmol/L以下，若基线LDL-C处于1.8~3.5 mmol/L则推荐至少降低50%；对于心血管风险高危患者，推荐将LDL-C降至2.6 mmol/L以下，若基线LDL-C处于2.6~5.2 mmol/L范围内则推荐至少降低50%；对于心血管风险中低危患者，则推荐将LDL-C降至3.0 mmol/L以下。

 

 

　　强调个体化干预策略，肯定他汀一线基石地位

 

　　就干预措施而言，指南认为生活方式干预是防治心血管疾病的基础，推荐根据不同的总体心血管风险和基线LDL-C水平选择个体化的干预策略。就药物治疗而言，指南推荐处方应用最大推荐剂量或最大耐受剂量他汀类药物力求达标；但同时肯定了非他汀类降脂药物的作用。若患者不能耐受他汀治疗，建议考虑选用依折麦布和/或胆汁酸螯合剂；若治疗不达标，建议他汀联合胆固醇吸收抑制剂或胆汁酸螯合剂治疗。对于极高危患者，若经最大耐受剂量他汀联合依折麦布治疗后LDL-C仍未达标或出现他汀不耐受，可考虑应用PCSK9抑制剂。

 

 

　　不同临床情况下的血脂异常管理

 

　　指南对儿童、女性、老年患者，伴有代谢综合征及糖尿病、心力衰竭、瓣膜性心脏病、自身免疫性疾病、慢性肾脏疾病、外周血管疾病、卒中、严重精神疾病以及行PCI的ACS患者、移植患者、HIV感染者等各种特殊患者的血脂异常管理作了具体说明。其中，对于糖尿病患者，指南推荐所有发生微量蛋白尿和/或肾病的1型糖尿病患者无论基线LDL-C水平如何，均首选他汀治疗（LDL-C水平至少降低50%）；对于2型糖尿病合并心血管疾病或慢性肾病，或无心血管疾病但年龄超过40岁且合并至少1项其他心血管疾病危险因素或靶器官损害标志的患者，推荐将LDL-C降至1.8 mmol/L以下；对于所有无额外危险因素和/或靶器官损伤依据的2型糖尿病患者，推荐将LDL-C降至2.6 mmol/L以下。

 

 

　　重视治疗依从性问题

 

　　指南肯定治疗依从性与治疗获益密切相关，重视长期治疗的依从性，并提出了提高长期治疗依从性的7大技巧。

 

 

 

　　近期其他血脂指南重要推荐概览及血脂管理尚存挑战

 

　　2017年AACE/ACE更新的血脂管理指南在心血管风险分层中引入了“极度高危”的新概念，并推荐将这一人群的LDL-C降至1.4 mmol/L以下。2016年，ESC/EAS发布了有关PCSK9抑制剂在心血管极高危人群中应用实践指导的共识声明；随后2017年进一步更新发布了PCSK9抑制剂应用的专家共识，就哪些患者可以应用PCSK9抑制剂作了详细推荐。

 

　　目前，血脂管理领域在如何评估心血管终生风险、降脂达标应采用具体的目标值还是降幅（降低百分比）、如何提高治疗依从性、相关临床试验等方面仍面临诸多挑战。因此，血脂管理任重道远。