编者按：阳春三月，备受瞩目的国际化学术盛会——第十六届中国介入心脏病学大会（CIT 2018）在风景怡人的苏州胜利闭幕，来自全球的介入心脏病学专家和学者共聚一堂，共同讨论领域热点、解读最新研究。《国际循环》有幸邀请中国医学科学院阜外医院颜红兵教授，为您解读高危出血患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的最佳双联抗血小板治疗方案，并带来STEMI合并多支病变患者的最前沿诊治策略。

 

　　

中国医学科学院阜外医院 颜红兵教授

 

　　高危出血患者行PCI的最佳双联抗血小板治疗方案

 

　　双联抗血小板治疗是一把“双刃剑”，当治疗不足时可引起血栓事件的发生，而过度治疗则可引起出血。目前，重要的问题是如何为高危出血患者选择PCI术后双联抗血小板治疗方案，在避免出血的同时又可保持其有效性。

 

　　双联抗血小板治疗指阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等），在我国普遍选择阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛两种方案，因此，应充分了解这两种药物的危险性。需注意，关于高危出血患者，应了解其具体出血部位，例如胃肠道出血多与阿司匹林相关。既往研究显示，长期服用阿司匹林的患者，其胃粘膜损伤和脑出血风险较高。因此，为高危出血患者选择双联抗血小板治疗方案时，在患者无出血性卒中的前提下，可考虑停用阿司匹林更换为P2Y12受体拮抗剂。

 

　　此外，针对双联抗血小板治疗，更重要的是临床医生应完美、优化地完成手术。高危出血患者的PCI应尽量简化，在影像学的指导下保证支架贴壁良好、无潜在夹层以及可能引起血栓事件发生的相关因素。换言之，高危出血患者的PCI后双联抗血小板治疗应个体化，根据患者的不同情况和不同时期，采取不同治疗方案或随时对其作出调整最重要。

 

　　伴多支病变的STEMI患者的血运重建策略

 

　　关于伴多支病变的STEMI患者的血运重建策略一直以来备受争议。既往指南和2017年8月25日欧洲发布的STEMI指南中有一个共同的认识，对急性心肌梗死合并多支病变的稳定患者应采取分次治疗策略，因一次性治疗会带来以下几大危害：第一，抗栓治疗不足；第二，手术时间延长；第三，对比剂的过多应用可导致脏器的继发性损害，例如心脏和肾脏损害。

 

　　2017年经导管心血管治疗学学术年会（TCT 2017）上发布了CULPRIT-SHOCK研究结果。该研究与既往研究的不同之处在于，其主要针对急性心肌梗死合并多支病变同时存在休克的患者应如何治疗的问题。既往文献和指南均建议尽可能对其一次性处理，该研究则提示一次性处理获益不多，而择期处理或可为患者带来更多临床获益。

 

　　仔细分析CULPRIT-SHOCK研究可发现，这其中存在很多问题，例如该研究为临床试验，却将许多临床情况排除在外。理论上，对心源性休克患者的治疗有以下三个关键点：①改善血运重建；②降低左心室舒张末压；③提高患者血压。因此，血流动力学支持十分重要，在可能的情况下应实施完全血运重建。所谓“可能的情况”，若解剖学操作容易，手术则不一定耗时太久，操作也应简洁。同时，该类患者的抗血小板治疗应为强化治疗，同时临床医生应对其进行风险评估。

 

　　此外，最新研究显示，对STEMI患者除了给予抗血小板治疗外，抗炎治疗也不容忽视，ODYSSEY研究进行了这方面的探讨。关于急性心肌梗死合并心源性休克及多支病变的患者，其合并糖尿病的比例较高，部分研究甚至达40%，因此，适当降糖治疗也是很好的方案。总之，PCI术后的抗血小板、抗炎及降糖治疗同样重要，这对医生来说，无疑是一个新认识。

 

　　血流储备分数（FFR）的指导价值

 

　　完全血运重建包含若干概念，如血管重建、血运重建及功能重建，而FFR主要用于评估非罪犯血管的狭窄程度。需注意，既往研究显示FFR对心肌梗死的急性期具有评价意义，但一周甚至一个月后的评价则毫无意义，这与急性冠状动脉综合征或急性梗死的本质相关。众所周知，其病理生理学方面主要具有高脂血症及高炎症状态两大特点，而高炎症状态可导致血管痉挛。因此，FFR或瞬时无波形比值（iFR）对非罪犯血管狭窄的功能学评估意义并不大。因此，术者应根据患者非罪犯血管的病变部位及是否容易处理，从而进一步决定是否对其进行干预。