首都医科大学附属北京安贞医院

北京市心肺血管疾病研究所

王志强 申华 周玉杰

    去肾交感神经术（RDN）是心血管领域近10年来一直火热的话题。先后发表的Simplicity HTN-1和Simplicity HTN-2研究证明经皮去肾交感神经术（RDN）能安全有效的治疗顽固性高血压。但随后发布的Simplicity HTN-3研究却使RDN遭遇了滑铁卢之役。RDN与假手术相比，没有进一步降低顽固性高血压患者的血压，RDN在高血压领域的治疗作用遭到了质疑。部分专家认为RDN 治疗高血压的远期疗效并不优于药物，至少其降压效果不如药物稳定，因此并不是高血压的理想治疗方法。2015年1月，英国联合协会在审查研究证据和2011版共识声明基础上，发布了“去肾交感神经术治疗难治性高血压的共识声明” 。全文发表于《Heart》杂志。共识声明呼吁在英国暂停使用去肾交感神经术治疗难治性高血压。共识声明不建议RDN用于难治性高血压的常规临床实践，但是并没有完全否定RDN，仍然支持这一领域的研究活动；建议改进研究设计，未来进一步开展设计良好的随机对照研究。

    到底是器械有问题，手术技术有问题，还是去神经理念有问题？SYMPLICITY HTN-3研究结果不理想，但这并不意味着RDN技术的理念不对。” HTN-3结果阴性有多种原因：（1）研究对象的选择缺陷，（2）消融理念的缺陷，（3）导管设备的性能限制，（4）依从性评估手段的缺限。不能因为HTN-3结果阴性，就全盘否认其他已有的RDN研究结果，进而否定这项技术。总之，RDN作为一种抑制交感神经过度激活、降低血压水平的方法，仍有许多问题悬而未决，有必要进行深入研究。

    近日进行的欧洲心脏病学学会年会（ESC 2017）上公布了最新的SPYRAL HTN OFF-MED研究的阶段性结果，揭示在不接受抗高血压药物治疗背景下RDN的疗效。该研究是一项纳入了来自美国、欧洲、日本和澳大利亚等多国患者的中心研究，其纳入标准：初诊为高血压患者，3~4周药物洗脱后，24 h动态血压收缩压>140 mm Hg且<170 mm Hg，诊室收缩压>150 mm Hg且<180 mm Hg，诊室舒张压>90 mm Hg；在试验过程中不服用降压药物；所有患者按1：1分配至RDN组与假手术组。其中RDN组纳入38例，假手术组纳入了42例患者。

    研究所用的是Symplicity Spyral导管，该设备可以由4个电极从各个象限同时进行消融，每次消融脉冲持续60s，可治疗直径范围为3~8 mm的血管，并且可以进行血管分叉处的治疗。经过手术治疗后为期3个月的随访， RDN组诊室血压及24 h动态血压显著下降：24h SBP ~5.5 mm Hg（95%CI -9.1 ~ -2.0; P=0.0031 ），24h DBP -4.8 mm Hg（-7.0 ~ -2.6；P<0.0001），诊室SBP -10.0 mm Hg（-15.1 ~ -4.9；P=0.0004），诊室DBP -5.3 mm Hg（-7.8 ~ -2.7；P= 0.0002）。假手术对照组无明显变化：24h SBP -0.5 mm Hg（95%CI -3.9 ~ 2.9；P=0.7644），24 h DBP -0.4 mm Hg（-2.2 ~ 1.4；P=0.6448），诊室SBP -2.3 mm Hg（-6.1 ~ 1.6；P= 0.2381），诊室DBP -0. 3mm Hg（-2.9 ~ 2.2；P= 0.8052）。组间平均差支持RDN：24h SBP -5.0 mm Hg（95%CI -9.9 ~ -0.2; P= 0.0414），24h DBP -4.4 mm Hg（-7.2 ~ -1.6；P= 0.0024），诊室SBP -7.7 mm Hg（-14.0 ~ -1.5；P= 0.0155），诊室DBP -4.9 mm Hg（-8.5 ~ -1.4；P= 0.0077）。

    SPYRAL HTN-OFF MED试验本次公布的3个月中期试验结果证实了RDN的短期降压效果和该治疗手段的安全性。试验结果证实了RDN能在75%的患者中起到降压效果，在未经药物治疗的2期高血压患者中，24小时动态血压监测显示血压平均降低了7.7 mm Hg，静态血压监测降低了5 mm Hg。

    本研究研究对象均是未接受降压药物治疗的，或停用降压药物4~6周以上的患者，不是选择难治性高血压，而是收缩期和舒张期血压均增高且不愿意服药、有RDN意愿的高血压患者（适应症明显扩大），没有把RDN当成其他治疗方法无效的“救命稻草”，而将其当成一种高血压的治疗方法来进行研究，探讨在普通高血压人群中的使用价值，山重水复疑无路，柳暗花明又一村，该研究为在更广泛条件的高血压患者中进行研究提供了新的方向和指导。