TCT 2016年会上发布的EXCEL 研究结果显示，PCI治疗左主干病变的效果与CABG相当；而NOBLE研究则提示，对左主干病变患者而言，CABG可能更具优势。两项研究结果相反，让临床实践中介入医生对左主干病变的血运重建策略选择倍感困惑。

　　在EXCEL研究中，纽约-长老会医院Gregg W. Stone等人入选SYNTAX评分中低危左主干病变患者，将其随机分为CABG组（n=957）与依维莫司洗脱金属支架PCI组（n=948）。结果发现，与CABG相比，PCI组患者术后3年主要终点（全因死亡率、卒中及心肌梗死之复合终点）发生率相当（15.4% vs. 14.7%，非劣效性P值=0.02），次要终点术后30天围术期死亡、卒中及心肌梗死之复合终点发生率更低（以心肌梗死最显著）。研究者认为，对于上述特定患者，PCI可作为CABG的首选替代方案。临床实践中，心脏团队医生可对患者进行评估并尊重患者意愿选择适宜的血运重建策略。

　　在NOBLE研究中，芬兰奥卢大学的Timo Mäkikallio等入选1201例左主干病变患者，将其随机分为采用Biolimus洗脱支架行PCI组与CABG组。结果发现，与CABG组相比，PCI组患者术后5年主要不良心脑血管事件（29% vs. 19%，优效性P=0.007）、非手术相关性心肌梗死、再次冠状动脉重建发生风险明显更高（HR分别为2.88和1.50），卒中发生率也有增加之趋势。

　　丹麦奥胡斯大学的Evald Christiansen评论认为，PCI与CABG两种策略都将继续在左主干病变的治疗中发挥作用，临床实践中可尊重患者意愿进行选择。Baylor Scott & White Health的Michael Mack评论指出，目前有关左主干病变患者的最佳血运重建策略尚无明确答案。对于相对较年轻、手术风险低的患者而言，CABG可能长期效果更好；对于不适合手术的简单病变患者而言，可能PCI会更好些。克利夫兰大学医院的Daniel Simon评论认为，与NOBLE相比，从设计上来说，EXCEL研究效力更充分。总的来说，目前左主干病变的血运重建策略选择还是应由经验丰富的心脏团队来进行抉择。

1. Stone SW， Sabik JF， Serruys PW， et al. Everolimus-eluting stents or bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med. 2016;Epub ahead of print.

2. Braunwald E. Treatment of left main coronary artery disease. N Engl J Med. 2016;Epub ahead of print.

3. Mäkikallio T， Holm NR， Lindsay M， et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective， randomized， open-label， noninferiority trial. Lancet. 2016;Epub ahead of print.

4. Mack M， Holmes DR. Randomised trials in left main disease: a NOBLE effort. Lancet. 2016;Epub ahead of print.