——美国西北大学费恩伯格医学院Clyde W. Yancy教授专访
编者按:美国西北大学费恩伯格医学院心脏病学系Clyde W. Yancy教授是著名的心力衰竭专家，并曾在ACC年会就心力衰竭负担向参会医生作报告。在第65届美国心脏病学学会（ACC）2016科学年会会议现场，《国际循环》就目前心力衰竭的流行现状、面临的巨大挑战以及心力衰竭的防治进展对Yancy教授进行了采访。
充血性心力衰竭的预防及管理面临巨大挑战
全球心力衰竭的流行情况相当惊人和不容乐观。以美国为例，其心力衰竭患者数量已达500~550万；全球心力衰竭患者的数量已超过2500万。这对公众健康而言无疑是巨大负担。目前来说，世界不同地区的心力衰竭负担有所不同，且原因各不相同。例如，在南美洲，锥虫病是导致心力衰竭流行的重要因素；在澳大利亚，原发性扩张型心肌病是导致心力衰竭的最主要原因；在非洲大陆，高血压是心力衰竭的最主要原因；在欧洲及美国，缺血性心脏病才是导致心力衰竭最主要的原因。
目前，我们所有人都采用二分法将心力衰竭分为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），并意识到两种类型的心力衰竭属于非常不同的疾病状态。与HFrEF相比，我们对HFpEF的认识及治疗均存在很大不足。可喜的是，我们现在已经开始关注HFpEF，并对其有了越来越多的了解。相信，未来我们将不断进步，并最终能够解决这一问题。
对心力衰竭全球负担的观察显示，目前心力衰竭住院负担非常沉重，且在全球范围内心力衰竭住院均会对患者的预后有明显影响。住院期间，心力衰竭患者可能会发生死亡，这会影响疾病的自然史。就死亡而言，心力衰竭住院患者在入院10~12个月内发生死亡的可能性更大。因此，现在大家一致认为住院是非常重要的一个时间节点，住院常预示患者的情况发生变化。另外，我们发现生物标志物非常重要，生物标志物能为我们带来有关心力衰竭的重要信息，帮助我们区分低危及高危人群进而指导治疗。就心力衰竭的全球负担而言，还有一点非常重要，即不论采用何种治疗方式，我们都永远无法真正做到治疗每一位患者。相反，我们所能做的是更好地预防心力衰竭。现在，我们已经清楚地知道，积极控制好血压、血脂异常、肥胖及糖尿病可预防心力衰竭的发生，有助于降低心力衰竭负担。对已发生心力衰竭的患者，通过现代治疗方法其也可能得到很好的结局。
心力衰竭的首要治疗应是生活方式干预
考虑心力衰竭治疗时，我们通常会很快想到药物治疗尤其是新药物、新设备甚至是手术治疗方法。但需牢记，心力衰竭的首要治疗应是生活方式干预，应积极改变生活方式（尤其是运动及饮食）。虽然目前我们对患者运动及饮食信息缺乏精确了解，但已知通过饮食钠盐摄入过量会导致体液潴留和有症状的疾病。此外，我们还知道通过限制钠盐摄入，能尽可能降低疾病或症状复发的风险。目前世界各地所面临的共同问题是我们日常生活中的钠盐摄入太多。受当地文化影响，有些国家或地区的钠盐摄入量会更高，而有些国家或地区则相对较低。但是，即使摄入量相对较低者，也仍未达标。以美国为例，其公众所摄入的钠盐中有≥50%来自于食品及加工食品中，需要将钠盐摄入量减少50%。我们需牢记这一点。正是因为如此，我们给人们进行推荐时更重要的不是推荐将钠盐摄入量控制到一定数量，而是要积极鼓励人们改善生活方式，减少饮食中钠盐摄入量。任何程度的限盐均可有助于减轻疾病负担，至于到底需要将钠盐摄入量限制到什么水平，则仍有待进一步研究确定。
心力衰竭治疗新药研发进展及临床应用前景
我们希望能够采用有效的策略来治疗患者，因此对心力衰竭新药研发保持了极大热情。之前我们从未有如此多的治疗选择，也从未有对心力衰竭治疗保持乐观的如此多的理由。我们非常清楚，心力衰竭是一种非常严重的疾病，临床预后通常不好；但是，我们很难改变其自然病史。 就心力衰竭治疗而言，不论在哪个国家，我们都需了解患者的心脏，测定射血分数。对HFrEF的患者，我们有一整套具有循证依据并得到指南推荐的治疗方案来帮助患者得到最佳结局。作为医生，我们通常希望能有合适的理由在恰当的时机为合适的患者提供适宜的治疗。据我们了解，对HFpEF的患者，目前最佳的治疗方法是关注并处理其所伴随的其他疾病。
令人振奋的是，我们拥有了很多积累了多年经验的很好的传统治疗方法。其中，ACEI类药物是基石，β受体阻滞剂的应用也具有循证依据。此外，植入式除颤器、心脏再同步化治疗等传统设备以及得到良好验证的辅助疗法均可用于治疗心力衰竭。盐皮质激素受体拮抗剂、硝酸酯类药物与肼苯哒嗪联合治疗均能为患者带来获益，具有里程碑式的意义。现在，我们还拥有了一些针对心率的心力衰竭治疗新方法如伊伐布雷定，拥有了以利钠肽系统为靶点的新药物脑啡肽酶抑制剂。其中，脑啡肽酶抑制剂可阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活化，与ARB联用有望获得良好效果。我们对临床真实世界中这种治疗方法的临床影响非常期待。另外，我们还有了一些可治疗心力衰竭的新设备，如可持续监测肺动脉压并可实时反馈监测信息的设备。这些新治疗方法都是过去我们所无法想象到且真正对患者有帮助的。现在，在治疗心力衰竭患者时，我们需要仔细考虑了解各种治疗方法的适应证及最适合应用的患者，需要知道哪些患者需采用非常不同的策略来治疗。
心力衰竭防治，重在早期干预
对于心力衰竭的治疗，我们需牢记非常重要的两点：第一，生活方式干预非常重要，患者应避免饮酒、吸烟，减少钠盐摄入。第二，对于心力衰竭的防治，没有什么措施会比积极预防更好。我们需对高血压等危险因素进行真正干预，从而积极预防心力衰竭的发生。我们可以应用生物标志物识别高危患者，尽可能避免其向心力衰竭进展。指南及临床研究均告诉我们，在心力衰竭早期进行干预时，患者的预后常较好；而一旦患者出现症状，情况就不同了。因此，我们需要行动起来关注高危人群，积极预防心力衰竭的发生。
原文：
There are approximately five million to five and a half million people in the United States with heart failure， but worldwide that number is in excess of 25 million. That is an enormous burden. We do not yet have the kinds of insight and therapeutic options for preserved ejection fraction heart failure as we have with reduced ejection fraction heart failure， but we are learning a lot very quickly. The other thing that we have learned is that all of us were dealing with the substantial burden of hospitalizations and have come to respect that the admission is a sentinel moment that tells us something is about to change or has changed. We also are learning that across the country， across the globe， biomarkers are very important and they are informing our insights about heart failure in the way that we had not anticipated. What we all have to collectively embrace is the prevention of heart failure.
When we begin to think about the treatment of heart failure， we typically fast forward to the drugs， particularly the new drugs， the devices， even surgical procedures， but we have to remember that the first treatment is lifestyle modification. We know that an excess amount of salt intake through the diet will in fact lead to vitamin retention and symptomatic disease. Any amount to which the sodium can be restricted will almost assuredly lead to a less burden of the disease.
The treatment of heart failure has to be according to an algorithm of care. If the ejection fraction is reduced， we have a well orchestrated set of steps could follow， driven by evidence， and validated by guidelines. If the ejection fraction is intact， the right approach is focusing on the usual assortment of other illnesses that goes with that. What is exciting is that we have the traditional therapies with many years of experience， we know they work. But then we move forward to where we are today and we have new therapies and new devices. Again， never before have we had this incredible array of treatments that can really help patients.