美国芝加哥大学医学中心 George Bakris

　　缘起

　　过去十年间，鉴于传统降压药物治疗常难以实现良好血压控制，人们对肾脏去神经治疗（RDN）在高血压控制领域的作用抱予极大希望和热情。若患者应用三种或三种以上药理学上作用互补的降压药（至少包含噻嗪类利尿剂、肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统阻滞剂及钙通道阻滞剂）后仍无法将血压控制至140/90 mm Hg以下，则被视为患有顽固性高血压。早期研究证据表明，在顽固性高血压患者，RDN 可减少去甲肾上腺素溢出率，降低肌肉交感神经活性。

　　由于早期的SYMPLICITY HTN-1 及SYMPLICITY HTN-2 研究入选的患者加起来不足200 例，且研究未设立假手术对照组，在实施RDN 前后未采用去甲肾上腺素溢出率或其他常规技术评估交感神经活性以确定是否充分实现了去神经化、未采用动态血压监测（ABPM）结果作为终点评估降压效果。为探究RDN 的真实降压效果，我和Deepak Bhatt 教授以及其他临床专家、统计学专家共同参与并开展了SYMPLICITY HTN-3 研究。该研究方案得到美国食品药品管理局（FDA）批准。制订试验方案时，我们尽可能使其更为科学合理，尽量解决前面所述的既往相关研究存在的一些缺陷。虽该研究入选标准与既往研究基本类似，但设计更严谨。

　　优势聚焦

　　与SYMPLICITY HTN-1 及SYMPLICITY HTN-2 研究相比，SYMPLICITY HTN-3 研究主要有以下显著的不同和优势：① 添加了假手术组； ② 患者处于盲态； ③ 随访评估者处于盲态； ④ 研究的管理符合盲态要求； ⑤ 将基线 ABPM ≥ 135 mm Hg 纳入入选标准，并将组间ABPM 收缩压差异作为预设次要终点。此外，SYMPLICITY HTN-3 研究的规模较大（ 共计入选535 例患者， 研究人群是既往SYMPLICITY HTN-1 及SYMPLICITY HTN-2研究的至少四倍），研究实施过程及监督机制更严谨。

　　结果与解析

　　遗憾的是，这一前瞻性、单盲、随机、假手术对照试验是阴性结果。干预6 个月后，RDN 组与假手术组的血压均显著降低（P 均<0.001），研究主要终点与基线相比诊室收缩压的平均变化分别为14.13±23.93 mm Hg 和11.74±25.94 mm Hg；无显著差异；RDN 组与假手术的预设次要终点24 小时动态收缩压的变化分别为6.75±15.11 mm Hg 和4.79±17.25 mm Hg，也无显著差异（组间差异为1.96 mm Hg，95%CI: 4.97～1.06 mm Hg，P =0.98）。此外，两组患者的血压变异性及ABPM 所示日间收缩压及舒张压也无差异。虽然与假手术组相比，RDN 组的夜间血压下降情况有改善趋势，但未达显著统计学意义。安全性两组患者也无显著统计学意义。综上可见，SYMPLICITY HTN-3 研究结果提示，与假手术对照相比，RDN 治疗并不显著降低顽固性高血压患者的诊室收缩压或24 小时动态收缩压。

　　为何SYMPLICITY HTN-3 研究得出的结果与SYMPLICITY HTN-1 及SYMPLICITY HTN-2 研究如此不同？确切原因尚不清楚。目前认为，可能与以下两方面有关：①虽然研究对所有术者进行了培训，但毕竟其经验有限，且研究期间并未专门评估去神经化效果，故可能并不是所有消融位点均实现适当去神经化；②霍桑效应，该研究中很多受试者也同时服用降压药物，而既往研究中受试者可能没有服用降压药，故既往研究中肾脏去神经治疗的效果可能会被放大。

　　前景展望

　　我认为，SYMPLICITY HTN-3 研究实际上是开启而非关闭了人们对RDN 行进一步研究的大门，为我们指明了未来的研究方向。未来，我们可能需关注评估是否充分实施去神经化的方法，明确肾动脉中神经最为集中的区域以及有效的去神经化需对几个位点进行消融等一系列问题。因此，SYMPLICITY HTN-3 研究的结果无疑拉开了RDN 发展的序幕。